在《你是你吃出來的》中，我講了大眾營養和臨床營養的區別：大眾營養指的是正常人共性的營養要求；臨床營養是衡量一個人具體的營養需求，根據平衡原則提供符合個體需求的營養。很多營養師沒有醫學基礎和臨床實踐經驗，把很複雜的臨床問題簡單化了。人是世界上最複雜的生物，又是在生病的時候，要想通過營養糾正疾病，除了要知道這個人的身高、體重、疾病診斷、體力勞動以外，還要知道患者目前的症狀、用腦程度、吸煙、飲酒、睡眠、情緒、進食情況等等。另外，同一種疾病的不同時段所需要的營養有很大區別，在後麵腎病那一章我會特別闡述這一點。
舉個例子。
如果一個人問醫生：“醫生，我家孩子發熱了，能吃頭孢類抗生素嗎？”醫生肯定會說：“我要看看孩子，沒看孩子我怎麽判斷呢？”你可能會說：“我就問問能不能用抗生素。”醫生仍然會堅決地要求你把孩子帶來，因為醫生的這一眼“看”非常重要。醫生要看孩子的精神頭兒，要用聽診器聽聽肺，還要問很多問題，比如，“發熱幾天了？多少度？咳嗽嗎？有沒有腹瀉？”等，之後醫生還會開一張化驗單，讓家長帶著孩子去驗一下血常規，看看白細胞是否升高，必要的話，還要做其他檢查。等這些問診、檢查都結束了，醫生才會有思路，才能告訴你應該怎麽辦，是否需要吃頭孢類抗生素。
這就是看病的基本流程，不管哪個科室（外科、內科、兒科、婦產科等），遵守的診療流程都一樣，通過西醫的望觸叩聽、中醫的望聞問切過程得出診斷思路，診斷對了，治療方案自然就出來了。
臨床營養指導方案也是一樣的，因為你是圍繞疾病來問吃什麽，而不是普通的一日三餐，不望聞問切，如何科學診斷給方案呢？但顯然，很多人沒有這個意識。
經常會有人問：“夏老師，我媽媽血壓高、血脂高，請問該怎樣吃飯呢？”
每次我都會說：“這個問題我無法回答，因為我不知道您母親的具體飲食習慣，也不了解她的全部健康信息，比如，是不是肥胖？有沒有其他病？尿酸怎麽樣？運動量多少？睡眠怎樣？心理壓力如何？等等，所以沒法回答您。”
臨床營養的診療過程很麻煩，要綜合考慮各種疾病、各種複雜情況，不可能有統一的營養指導，很像看病，但是比看病要複雜。要說有什麽規律的話，就是不管什麽情況，診療流程都是一樣的，這個流程叫作營養診療流程（Nutrition Care Process & Model，NCPM）。臨床營養師學會了這個診療思路，基本上疾病的營養調理就可以及格了。普通人了解了這套思路，有益於真正實現健康管理。
那什麽是營養診療流程呢？
營養診療流程的概念
營養診療流程是2002年美國營養與飲食學會（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）開發的一套流程，適合營養專業人員使用，主要目的是有針對性地管理客戶和患者，並且能夠快速、順利地完成營養目標。NCPM有益於對患者營養狀態的判斷，並且有利於營養專業人員之間的溝通。它是營養專業人員在提供安全有效的高質量營養診療時可以采用的一套係統的解決問題的方法。現在世界上很多國家和地區都在使用這種方法，來給患者進行個體化、精準化的營養診療。
這個流程一共包括四個步驟：營養評定、營養診斷、營養幹預、營養監測與效果評價。
第一步：20個不得不說的細節
營養評定也叫營養評價，是營養診療流程的第一步，是獲得健康信息、核實和解釋所需資料的方法，也是營養治療的基礎。要想有針對性地給予營養方案，最起碼要了解對方。
必須要了解的內容包括：
自然項目：性別、年齡、身高、體重、病曆等。要關注祖籍是哪裏，長期居住在哪裏，從中可以知道患者的飲食習慣。還要了解患者和誰一起住，是自己做飯還是別人做飯。一般來講，和兒女一起吃飯的人往往飲食成分要複雜一點，老人的營養狀態會好一些，獨居老人營養不良的發生率很高。
工作性質：了解患者是體力勞動者還是腦力勞動者。這個內容要問得比較具體。例如，護士職業中有護士長，有幹治療班同時值夜班的護士，有在門診叫號的護士，這代表了用腦和用體力的不同。
現病史：采集這次住院的全部信息或最困擾患者的健康問題。
既往史：要詳細地了解過去患過的各種疾病。
生長發育史：特別是孩子的健康問題，常常與生育過程和出生後的環境有關。
家族史：了解患者的父母和兄弟姐妹所患的疾病。
症狀調查：前麵已經把疾病的曆史調查過了，現在要把症狀調查一遍，也就是有什麽不舒服的地方。有症狀不一定可以診斷疾病。例如，睡眠質量不好，這不等於有抑鬱症，但是睡眠質量差的確是個困擾患者的問題。再比如經常頭痛，也不見得是患者有腫瘤、高血壓。但了解這些症狀，對營養診療方向有非常大的幫助。
疾病體征：也就是醫生查體能夠查出來的體征。比如，皮疹、關節畸形、肢體癱瘓等。其中包括營養體征，比如，BMI、腰圍、腰臀比、肱三頭肌皮脂厚度。
飲食習慣：慢病患者采用半定量頻率表，還要注意患者的咀嚼能力、吞咽能力、消化能力。
運動方麵：工作中的運動量、家務勞動量，是否有專門的運動項目，以及持續時間、頻率，運動時是否出汗。
睡眠：睡眠時間和睡眠質量，是否經常熬夜。
心理狀態：心理壓力大的人交感神經興奮，激素釋放增多，因而會增加營養需求。如果有焦慮抑鬱傾向，還要做相應的心理量表調查。
有沒有不良嗜好：吸煙、飲酒、賭博，或者其他嗜好，比如，打麻將，手機從早到晚不離手，總在上網，或者其他特殊嗜好。
營養品：有沒有補充一些保健品和營養素？吃了哪幾種？多大劑量？是有機的還是無機的？
藥物：有沒有正在服用的藥物？此項要問得非常具體。
各種化驗：尤其關注血常規、生化全項，當然有其他檢查結果更好。
各種輔助檢查結果：心電圖、超聲心動圖、胃鏡腸鏡檢查結果、頭顱CT或者核磁。
體檢報告：這裏麵的內容盡管不全，但是主要的化驗和輔助檢查的內容已經包含在內，省時省力。
營養方麵的特殊檢查：能量代謝檢測、人體成分檢測、腸道屏障功能檢測、毒素檢測、有機酸檢測、營養素檢測等等。
營養上有沒有特殊需求：比如，手術後的患者要增加幫助傷口愈合的營養素。引流、發熱等，這些都會增加營養需求。
第二步：設目標，找差距
營養診斷是NCPM的第二步，通過前麵的詳細調查，可以得出屬於這個患者的營養診斷。特別要注意的是，疾病診斷不能代替營養診斷，比如，糖尿病是疾病診斷，不是營養診斷，有的糖尿病患者很胖，有的糖尿病患者很瘦，營養狀態不一樣。同樣身高、體重的高血壓患者的營養狀態可能也不一樣。一個疾病診斷可以有N種營養診斷。
營養診斷是根據營養調查的結果、疾病的狀態、想要達到的營養目標來綜合判斷的。
營養診斷包括以下內容。
能量：總能量是多還是少？三大能量營養素的比例如何？
營養素：蛋白質多還是少？脂肪多還是少？哪種脂肪酸缺乏？磷脂是否缺乏？攝入的膽固醇多還是少？維生素多還是少？是脂溶性的還是水溶性的？礦物質多還是少？可能是哪一種礦物質多了或少了？膳食纖維多還是少？喝水的量是否合適？
胃腸功能：是否有胃腸功能改變？能不能經口進食？有沒有吞咽能力問題？咀嚼有沒有問題？有沒有腹瀉的問題？
食物與藥物相互作用：某些藥物會影響營養素的吸收利用。
是否營養不良？
有沒有與營養相關的實驗室值改變：例如，貧血、白蛋白減少？現在有的醫院可以查到維生素、礦物質等營養素。
是否缺乏食物營養知識？
外界條件限製：比如，這個人行動不便，購物不方便，又沒有人能夠按時給他送食物；或者由於經濟條件限製，很多應該攝入的食物無法購買。
第三步：一人一方
經過調查評估和營養診斷階段，基本上有了屬於這個患者的營養治療大致方案。首先要確定大致方向和目標，然後再一項一項落實下來。
營養幹預包括兩個步驟：計劃和實施。
首先確定此次要重點解決的問題。一個人身上可能有很多問題，比如，血壓高、哮喘、尿蛋白陽性等等，作為營養指導者要給所有的問題排序，把最重要的問題放在第一位。
然後，根據循證醫學的原則去指導：針對這個病有沒有營養治療指南，有沒有專家共識，有沒有文獻，如果這些都沒有，看看有沒有專門的著作。在飲食調理上不要幻想用小偏方治大病，比如，喝榨芹菜汁就能降血壓的說法，是沒有循證根據的。
對要解決的問題有一個預估：有些問題可以幾天見效，例如，腹瀉、便秘、發熱這類問題；有些要幾個月見效，例如，糖化血紅蛋白、尿酸、血脂的變化；有的要長期觀察，例如，腦卒中、冠心病、腫瘤是否複發問題。要事先與患者和家屬溝通，讓他們知道可能在什麽方麵、什麽時候有變化。
定的計劃不要太長遠，可以幾天，也可以幾個月，要循序漸進。
隻有能實現的計劃才能出現療效，所以計劃一定要有可實施性。每一次方案出來都要和患者及家屬溝通，最後才能確定。再詳細的飲食計劃，患者若不實施，就隻能是廢紙一張。
飲食計劃要盡量接近患者平時的飲食習慣，如果一定不可以吃某種他平時習慣吃的食物，一定要和他講清楚，說明原因。還要看患者的咀嚼能力、吞咽能力、作息時間、經濟能力等方麵，綜合考慮，才能確定一個對患者來說可以實施的方案。
溝通好了，還要真正落實到行動中去，隻有行動了，才能實現目標。所以要定期與患者溝通執行情況，引導他不斷接近營養目標。
第四步：定期複查，習慣養成
給了營養方案，後麵要隨訪，以確定治療目標或預期結果是否達到。
評價的指標很多，其中核心指標包括體重、血壓、血糖、肌酐、尿酸、白蛋白。有些指標要根據具體疾病來確定，如腫瘤指標。對於亞健康的人，評價的指標是症狀，比如，睡眠是否好轉，頭痛頻率是否減少。
高血壓、糖尿病患者一般1～3個月複查一次。重病患者基本上一天看一次。
營養評估、營養診斷、營養幹預和營養檢測評價是一個閉環，不斷循環往複。隨訪後發現患者哪些問題解決了，還有哪些問題，根據新的狀態再重新評估一下患者的營養需求，再進行營養診斷，隨著營養治療的進行，許多營養問題在改變，下一步的營養治療方案要根據新的營養診斷來設計，然後再隨訪。這樣周而複始，不斷循環。隨著這個流程循環往複地進行，患者養成了良好的飲食習慣，症狀會越來越少，病情保持穩定，乃至痊愈。