腫瘤的營養治療分為兩個部分：治療期的營養支持和恢複期的營養管理。不管是哪個階段的營養治療，我們都要遵循營養診療流程。在開始這個診療流程前，我們先要了解非常重要的一點：終止傷害。
終止傷害是營養治療第一條
我有個同事患胃癌時才36歲。
由於平時忙於工作，再加上她比較大意，盡管經常出現胃痛現象，但是沒有及時做胃部檢查。
有一次，她覺得上腹部疼痛實在難忍，才去做檢查，結果顯示是胃癌晚期，癌細胞已經轉移。由於局部腫瘤太大，堵住了幽門，她隻得做了胃大部切除，把剩餘的一點點胃與小腸連接起來。
又因為身體狀態太差，腫瘤醫院的醫生讓她先回家養一養，先不要化療。
大家都知道，醫生工作很辛苦，經常值夜班，還要寫論文，再加上要照顧孩子和老人，她作為臨床科室的中堅力量會有很多理由說自己多麽辛苦，說壓力、勞累等都是誘發癌症的因素。
然而，我要說的是，為什麽偏偏是她？哪方麵的錯誤是專屬於她的錯誤？
我去她家看望她，發現她比以前更瘦了，臉上幾乎沒有血色。剛剛做了手術，胃隻剩下一點點，給這樣的患者補充營養是個挑戰。
我先針對她發病之前的飲食習慣做了調查，發現她實在太對不起自己的身體了：經常不吃早飯，經常饑一頓飽一頓，從不在意吃什麽，隻要不是十分饑餓就可以。
現在，已經做了手術，這些天在家是怎麽吃的呢？
她說：“自己一個人在家，湊合唄。晚上等家裏人都回來了，再吃得好一些。”
他們家的餐桌上一大堆食品吸引了我的眼球。仔細一看，全是小食品，有果丹皮、山楂片、餅幹、蛋卷、雪餅、火腿腸等，還有方便麵。我驚訝得不得了，問她這是怎麽回事。
她說：“以前我經常吃這些食品，現在，懶得做飯時就吃一點，大多都給閨女吃了。”
我說：“你自己得腫瘤和吃這些垃圾食品有關，一定要讓孩子遠離這些不健康的食物。我看看你們家冰箱，看看你最近都在吃什麽東西。”
經過同意，我打開了她家的冰箱，裏麵有4個扣著蓋子的盤子。打開一看，是各種剩菜。她解釋說：“家裏隻有我一個人，懶得做飯炒菜，每次家裏人到齊的時候就多做一點，這樣，白天再用微波爐熱熱就可以了。”
我問她：“剩菜裏有什麽？”
她愣了一下，然後不好意思地回答：“亞硝酸鹽。”
我們這位好醫生工作上認認真真、全力以赴，飲食上卻是馬馬虎虎、得過且過。
我指出了她的錯誤：“胃癌主要是不良刺激經常存在而細胞修複不足的結果。你以前吃了很多垃圾食品，而且剩菜中有很多亞硝酸鹽，這些化學物質會刺激胃黏膜。胃黏膜細胞修複需要大量的蛋白質、膽固醇、磷脂、維生素等營養素，你經常餓肚子，沒有及時補充進去，於是得了胃癌。現在你要盡快把免疫力提高上來，所有我剛才說的營養素要迅速補充上來，把你們家的這些垃圾食品扔掉，免得以後你家閨女也出現問題。”
然後我給她出了一個飲食方案。
她現在的主要問題是要糾正營養不良，但是由於大部分胃已經切除，每一次不能給太多的食物，所以要少吃多餐。一天吃多少次呢？八次，每兩小時吃一小碗東西。
每一次必須保證營養密度是高水平的，一小碗的易消化食物要包括很多種，有動物性食物也有植物性食物，可以用攪拌機一次多打幾種。例如，酸奶100毫升+雞蛋半個+堅果5克+胡蘿卜20克；豬肝粥+芝麻5克+枸杞5克+綠葉蔬菜20克；水果50克+雞蛋半個+椰子油5克+堅果5克。
除了給飲食方案，我還給她講了講提高免疫力的方法，比如一定要早睡覺，一定要保持樂觀心態，每天要出去走走，等等。
後來她挺過化療，又活了4年。
腫瘤營養治療的第一步是讓患者不要再傷害自己，邊修長城邊拆長城，長城永遠也修不好。
7步營養評價
對於所有的腫瘤患者，都要調查他現病史、既往史、個人史、家族史、生活習慣、飲食方式，必須知道他所有與腫瘤有關的治療經過。營養篩查是必做的一項，用來確定患者是否有營養風險，目前最常用的是腫瘤患者營養評估量表（PG～SGA），臨床研究提示，這是一種有效的腫瘤患者特異性營養狀況評估工具，得到美國營養師協會和中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會的大力推薦。
它由患者自我評估及醫務人員評估兩部分組成，具體評估內容包括患者的體重、攝食情況、症狀、活動和身體功能、疾病與營養需求的關係、代謝方麵的需要、體格檢查7個方麵。
要建立一份全麵的營養評估檢查數據，內容一定要全麵，需要包括人體測量、生化數據、醫學體檢、營養體檢、治療/替代藥物、食物/營養相關史等在內的數據。一定要記錄體重的變化，如果出現體重減輕的情況，就需要確定這種體重減輕是自願的還是不知不覺發生的。如果是不知不覺地出現體重減輕的情況，必須調查其原因。
對於癌症患者來說，體重改變可能與多種因素有關：藥物、手術、厭食、沮喪、焦慮、惡心、嘔吐、味覺改變、口幹、腹瀉或便秘。如果患者身上有水腫（骶骨處腫、腳骨處腫、腹水）現象，那麽應做好記錄。
人體測量值也十分有用，它包括皮膚褶測量值（測量皮下脂肪）和中臂肌肉周長測量值（測量去脂體重）。當監測體重時，如果想確定身上的脂肪/去脂體重是否減少或增加，那麽連續測量值是十分有用的。
血清蛋白質方麵的檢查，如總蛋白、白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白，是營養評估過程中最常見的監測項目和最需要通過評估獲得的生化數據。尤其是血清白蛋白值，可以幫助預測患者出現嚴重營養不良的風險。一旦血清白蛋白值、前白蛋白值、轉鐵蛋白水平下降，對患者的營養支持就要非常積極。但要注意的是，對腫瘤患者而言，血清白蛋白水平受許多因素的影響，如惡心、嘔吐、腹瀉、黏膜炎造成的繼發性脫水，消化道出血，腎髒和肝髒損傷，術中失血，還有化療。因為血清白蛋白值受如此多因素的影響，其中一些或所有因素都可能出現在癌症患者身上，所以在評估癌症患者營養狀況時，它並不是最理想的生化工具。盡管如此，血清白蛋白水平評估，仍是癌症患者生存率的最佳預測者。
C-反應蛋白（CRP）水平也是要關注的指標。它的濃度數據值過高代表患者體內炎症反應明顯。但是C-反應蛋白數值很低也不一定是好事，可能與患者營養狀況下降有關，一般會認為是患者惡病質的先導。
精準營養診斷
營養診斷包括不自覺的體重減輕，能量和蛋白質需求增加，消化係統功能改變，經口攝入營養不足。
除了我們常規的營養診斷內容以外，診斷時還要確認幾個問題：患者目前可以耐受哪些食物；患者是否正在接受一些特殊的飲食，包括替代飲食、中藥療法、營養補充劑。
許多患者在癌症確診後尋求補充替代療法，比如，食用某種代餐品或者被認為有治療功能的營養補充劑。實際上仔細研究會發現，有些代餐品或補充劑裏麵的營養成分不足，對標準的營養療法會造成幹擾，而且有可能對人體有害，所以當患者正在吃某種補充劑或者代餐品時，我們會讓他/她把有關替代療法和特殊補充劑的所有資料拿過來仔細研究，特別是要評估一下這些替代療法和特殊補充劑是否會引起潛在傷害。
規定充足的能量值對維持當前體重和預防體重減輕十分有必要。可以使用以下能量需求等式來確定癌症患者的能量需求：
·肥胖患者：21～25千卡/千克；
·非臥床或久坐患者：25～30千卡/千克；
·代謝稍微過盛，或需要增加體重，或合成代謝的患者：30～35千卡/千克；
·代謝過盛或嚴重緊張的患者或吸收不良的患者：35千卡/千克或以上。
為了預防營養不良，必須滿足患者身體對蛋白質的需求。根據標準體重（千克），可以計算出患者的蛋白質大致需求。
·正常或維持蛋白質需求：0.8～1.0克/千克；
·無力的癌症患者：1.0～1.5克/千克；
·骨髓移植或造血幹細胞移植患者：1.5克/千克；
·蛋白質需求增加（腸道有蛋白質流失，代謝亢進，極度消瘦）：1.5～2.5克/千克；
·肝損傷或腎損傷，包括BUN接近100毫克/分升或氨升高：0.5～0.8克/千克。
要關注患者是否有脫水現象，尤其是正接受放/化療的患者，更容易出現脫水的情況。患者服用的化療藥物會損傷其消化係統黏膜，引起腹瀉；接受頭頸部放療的患者，因為他們不能經口攝入**，若同時繼發疼痛和口腔、咽喉、食管炎症，都有可能出現脫水現象，所以，應頻繁評價高風險脫水患者的脫水症狀，例如，尿液顏色深、濃，排尿次數是否減少，是否口幹，有沒有嚴重的體重減輕，等等。
癌症患者易缺乏維生素，尤其是葉酸、維生素C和維生素A，另外，也容易缺乏礦物質中鎂、鋅、銅和鐵等營養素。每天補充＜150% DRI（正常人的膳食營養素參考攝入量）複合維生素和礦物質，對於大多數正在接受化療/放療的患者來說都是有益的。
全麵營養幹預
正在治療的患者（化療、手術、放療等）要防止出現營養不良和惡病質。營養不良可能引起患者治療耐受性下降，導致治療機會減少，並發症發病率和死亡率增加，住院時間延長，生存期縮短等問題。
國內外大量循證醫學證據表明，營養治療作為臨床治療及康複的基礎手段之一，合理、有效地提供營養支持，可明顯改善腫瘤患者術後營養和免疫狀況，減少術後並發症和感染的發生，提高患者救治率，降低病死率，降低藥占比及醫療支出。
在治療前要進行營養篩查和評估，對於有營養風險的患者要積極地采取營養支持手段，改善患者營養不足狀況，減少患者體重丟失，最大限度地讓患者保持經口進食。當患者不能經口進食或者經口進食不能滿足其身體的營養需求時，盡早下鼻飼，依然要通過腸道補充營養。當鼻飼補充還不能達到營養目標時，應及時增加腸外營養。
在所有的醫學治療過程中，一定要同時接受自然療法的治療，包括精準的營養指導、增加運動、心理治療、中醫療法等。
營養效果監督和評價
在營養治療的過程中，要不斷地進行療效評價，包括症狀、飲食、體重、化驗結果、生活質量等；要不斷地與患者和家屬溝通，明確目標，調整營養方案。
由於大多數患者在化療、放療期間都會出現消化係統方麵的問題，因此，要達到營養目標，麵臨很大挑戰。一方麵食物消化吸收的過程受到影響，另一方麵不能出現營養不良，那麽營養目標該怎麽實現呢？
100%滿足身體蛋白質需求
高蛋白飲食對腫瘤患者有益。蛋白質需要量應該達到滿足機體100%需求的標準，推薦範圍為每千克體重每天1～2克。腫瘤惡病質患者蛋白質的總攝入量（靜脈+口服）應該達到每千克體重每天1.8～2克。舉個例子，如果一個人身高175厘米，不胖不瘦，他的標準體重是175-105=70千克，於是，最低的蛋白質補充是每天70克，最高是140克。如果已經出現了惡病質，要盡快達到蛋白質補充的高標準值。
對於嚴重營養不良的腫瘤患者來說，在短期衝擊營養治療階段，蛋白質給予量應該達到每千克體重每天2克；對於輕、中度營養不良的腫瘤患者來說，在長期營養補充治療階段，蛋白質給予量應該達到每千克體重每天1.5克左右。
很多專家推薦腫瘤患者在營養治療中可以增加支鏈氨基酸的應用，這種製劑可以改善腫瘤患者的肌肉減少狀況，維護其肝髒功能的正常。
當患者可以自己進食，而且消化能力尚可時，選擇整蛋白型製劑；消化功能受損傷的患者可以選擇短肽製劑。
一定要注意的是靜脈點滴的白蛋白不能當作營養品，也不能算作營養治療的手段，隻能作為抗休克和減少水腫的治療手段。
針對患者營養不良的症狀，一般可采取五階梯治療模式。
第一個台階：首選經口進食，通過營養教育，幫助患者改掉不健康的飲食習慣，補充的營養目標能在每天的飲食中完成。
第二個台階：如果日常飲食不能完成營養目標，可以選擇口服營養補充劑。當然，如何選擇，裏麵的學問很大，一兩句話說不清楚，遇到這類問題，可以去谘詢醫院裏臨床營養科的工作人員。
第三個台階：完全腸內營養。這是指患者通過經口進食和補充營養素都不能完成營養目標，比如，意識不好；又如，咽喉部、食道或者胃部做了手術，這時，就要打通輸入營養的渠道，盡快下鼻飼管或者鼻空腸管，把食物和營養素打成**狀推入管子中。
第四個台階：部分腸外營養。當給予的腸內營養不能達到營養目標時，通過靜脈營養途徑，把部分營養素補充進來。例如，鼻飼患者的胃腸功能很差，腸內營養液24小時緩慢滴注都不能滿足一天整體營養目標，這時，需要計算一下還有多少能量、蛋白質、脂肪、電解質等不能完成，把這些不能完成的營養素、能量、**計算出來，通過靜脈補充進人體。
第五個台階：全腸外營養。如果患者連一點兒腸內營養都進不去，隻好用最後一招，就是全部用靜脈補充營養。一般來講，全腸外營養不是長期用的，如果腸道能使用一點還是盡快使用，能使用多少就使用多少。
舉個例子，一個患者在化療中出現惡心嘔吐，一點兒食欲都沒有，全身無力。此時首先要看患者是否脫水，是否有電解質紊亂，這比給能量更重要。然後計算出這個患者的營養目標，包括能量、蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素、膳食纖維、礦物質和水。
下一步：決定用哪個途徑完成這個目標。這時候就采取五階梯治療模式，看經口能進入多少。你可能會說，患者惡心嘔吐，直接給靜脈就是了，這種想法不對。患者惡心嘔吐的間歇時間裏可以吃點東西，哪怕是喝點水果汁、酸奶也好，還可以用一些全營養素，多次衝服。如果試了三天，患者攝入的營養達不到設定目標的一半，或者病情在加重，要立即把鼻飼管放下去，保持了這個通道以後，補充**、電解質、能量等都比較方便，不要猶豫，否則會貽誤治療時機。如果患者腸道不能用，或者隻能進入一點點，那麽，能用多少用多少，再靜脈補充一些便可。
目前，所有國際國內腫瘤營養治療方麵的研究，都沒有足夠的證據表明營養治療會促進腫瘤生長，所以在治療過程中不要考慮是否會促進腫瘤生長這個問題。而且對於終末期腫瘤患者，營養治療有可能提高部分患者的生存質量。
腫瘤患者每日餐單舉例
舉個例子。
一位患者在肺癌化療第二期，近一周出現惡心嘔吐，沒有食欲，全身無力，體重以前是78千克，這兩天減少2千克。身高175厘米，年齡57歲。以前抽煙喝酒，胡吃亂吃。
營養目標計算：
他以前的BMI=25.5，現在是24.8。現在進食困難，體重正在下降，有營養不良的風險，要積極地給予營養支持。他的標準體重是70千克。
能量：70×30=2100千卡/日。
蛋白質：按照每千克體重每天1.8克計算，70×1.8=126克/日。相當於504千卡。
脂肪：按照40%計算，2100×40%÷9=93克/日。相當於837千卡。
碳水化合物：（2100-504-837）÷4=759÷4=190克。碳水化合物大約占總能量的36%。
這樣的目標怎麽完成？
為了能達到營養目標，患者需要增加每天的進食次數，最好每天進食5～6餐，做到少食多餐。可以增加一些全營養素類的特殊用途營養食品，如果仍然不夠，可以腸外補充營養。此時千萬不要隻是喝粥吃麵條，每一次進食都是在治療。
我這裏的計算是拿日常食物來舉例子的。
碳水化合物一天190克：水果400克，150克米麵類食物（算生重）。
蛋白質一天126克：動物蛋白占一半，為63克。相當於2個雞蛋、1000毫升酸奶、100克肉類（魚肉、豬肉、牛肉、肝髒等都行）。之所以設計這麽多酸奶，是因為在患者惡心、沒有食欲的時候，往往可以接受酸奶。當然，如果患者可以多吃一些肉類，可以適當地把酸奶減少一些。
脂肪一天93克：動物油占一半，不去計算，我們來算植物油，為46.5克，可以給椰子油20克、堅果20克、炒菜用的烹調油26.5克（大約3勺/日）。
蔬菜一天500克：葉子菜、瓜類、果類都可以。
可以把上述食物均分到6次進食中，做法上要選擇患者喜歡吃和能夠吃的方式。比如，雞蛋可以做成雞蛋湯、雞蛋羹、炒雞蛋，水果可以分次吃，也可以打成水果汁或者做成奶昔，打水果汁的時候可以放一些堅果和椰子油。