慢性腎病的患者多伴有腎性骨病,也就是出現礦物質和骨骼的異常情況。
腎好,骨頭才硬
人的身體中鈣磷濃度和骨頭的質量能夠保持在正常狀態,實際上是有後麵的調節高手在操控著,這就是維生素D3和甲狀旁腺素。
維生素D3能夠促進骨骼堅硬,主要的作用機理是促進腸道對鈣、磷的吸收,促進鈣進入骨骼,並且促進腎髒重吸收鈣,不讓鈣從腎髒流出。
而甲狀旁腺素能感知血液中鈣和磷的濃度。鈣磷濃度高的時候,它就促進腎髒排出鈣和磷;鈣磷濃度低的時候,它能促進骨骼釋放鈣磷到血液中。
人體皮下膽固醇成為有活性的維生素D3的過程,必須有腎髒的幫助。如果腎髒有損害,維生素D3活化就成了問題,即便是喝了許多牛奶或者攝入其他高鈣的食物,也很難吸收鈣,導致血鈣降低。血鈣低的狀況會激活甲狀旁腺,甲狀旁腺又會刺激骨骼,使骨頭釋放鈣磷到血液中。這個過程沒有受阻因素,因此腎性骨病的特點是骨質疏鬆嚴重。
磷是人體內僅次於鈣的礦物質,人體內約80%的磷與鈣結合存在於骨骼和牙齒中。人到成年時,雖然骨骼已經停止生長,但其中的鈣與磷仍在不斷更新,因此,成年以後在補鈣的同時也要補磷。磷對於人體的組織細胞以及骨骼構成起著重要的作用。
人體是怎麽調節磷的濃度呢?
先說排出通道。磷主要通過尿液排泄,小部分從腸道排泄。正常的腎髒負責把原尿中的磷再吸收回來,防止磷的丟失,這個過程是由甲狀旁腺素在背後控製的。還有一種不得已的方法,就是溶解骨頭,把骨頭鬆解了,釋放出磷。
現在,腎髒壞了,腎髒不能排出磷也不會吸收磷,任由血液中磷變化,它隻能袖手旁觀、愛莫能助。血液中的磷排不出去,甲狀旁腺素急了,數值增高很多,想促進磷從腎髒排出去,然而,腎髒已經麻木不仁。由於甲狀旁腺素本身還有刺激骨骼的作用,結果,磷越來越多,骨頭越來越鬆。
所以,腎性骨病的特點是血鈣低、血磷高、骨質疏鬆,還有缺乏有活性的維生素D、腸鈣吸收障礙、甲狀旁腺素增高等狀況。
優質蛋白幫了他
2014年3月我去廈門講課,見到一個男患者。他是我這場講課的主持人,40多歲,個子高高的,很能幹,頭腦清晰,事業有成,但是我第一眼見到他就覺得他的健康有嚴重問題。
直到吃晚飯時我的猜想才得到證實。他有多年的糖尿病,最近肌酐指數已經開始升高,也就是說他已經有糖尿病腎病了。
作為懂得營養的醫生,我看到別人生病總想告訴他一些注意事項,希望能幫助患者走出困境。
我對他說:“看來你的血糖控製得並不好,而且腎髒已經受累,其他器官估計也有問題。你應該放下手上的工作,好好調整一下自己。”
他說:“我的工作很忙,顧不上。我們福建人都喜歡說愛拚才會贏,我這個年齡要再不努力,以後哪有機會?”
我盡量跟他講道理:“你的命和你的事業之間,你選擇哪個?你應該先把命留下,有了健康的身體才能有力量去拚搏。”
吃飯時我眼睜睜地看著他盛了一大碗米飯,往碗裏夾了些蔬菜,又盛了些有滋有味的菜湯。他可是個糖尿病患者啊,而且肌酐已經增高,這怎麽能行?我忍不住告訴他應該少吃米飯這樣的精細糧食,減少鹽的攝入,適量吃一些肉、蛋、奶。他依然我行我素,說:“我是南方人,很喜歡吃米飯,也喜歡吃菜,不太喜歡吃肉。”
我還是想勸醒他:“你現在身體缺乏蛋白質,腎功能不太好,可以吃少一點米麵,動物蛋白還是要吃的。實在不喜歡吃肉,你可以喝牛奶,吃雞蛋,你現在已經肌酐增高,很有可能已經骨質疏鬆,你應該喝牛奶而不是喝粥。”
他依然嘴硬:“我最不喜歡吃雞蛋和喝牛奶了。我從小就喝粥,已經習慣了。”
我耐著性子繼續說:“你的腎小球濾過率已經是50 mL/min·1.73㎡了,說明你已經進入3期了。如果再往下走,你可能要進入4期甚至5期。那個時候你身上很多毒素會排不出去,隻能做腎透析。透析很麻煩,你將來老得往醫院跑,那時你的事業該如何呢?”
他沒有被我這番話嚇到:“我覺得我現在問題不大,再說現在還有很多事情需要我做,你看我腦子清楚,胳膊腿都能動,可以到處跑。隻是血糖高一些,肌酐高一點,我吃東西小心一點就OK了。”
這次的溝通是無效的,我很是擔心。沒有多久我的預感就被證實了。
兩個月後他要出國,出國之前他還特別客氣地谘詢我出國有哪些注意事項。我回答得很幹脆:“你現在的身體狀態不適合出國,應該好好休養,調理一下。”
對方根本不聽,高高興興地踏上了出國之路,說是兩周後回來,結果三天之後就打道回府了。原來出國後的第三天,他看著別人騎自行車兜風,也立即跳上一輛自行車,沒想到剛騎出去50米,因為身體不夠協調,摔倒了,哢嚓一聲,大腿骨折了,打著石膏回到了廈門。
三個月後我再次到廈門講課,抽空去醫院見他。這回他很乖,認真聽我的話了。當然,這次講的內容不是如何防止發生腎性骨病,而是如何通過飲食把骨頭長好,還要關注血糖和肌酐的數值。我給他開了一個調理的營養處方。
後來他恢複得還不錯,半年後不僅能走路,精神狀態也越來越好。我給他的營養處方沒有因為他腎小球濾過率數值已經到50 mL/min·1.73 m2而減少蛋白質,相反,我認為他的骨頭修複時需要優質蛋白,而且維生素C對他也很重要,所以我在他的食譜裏增加了一些優質蛋白和水果類食物,他的肌酐沒有加重。
這個朋友患病後的表現很具典型性,因為糖尿病的並發症之一是腎髒的慢性損害。這個過程基本是悄悄進行的,它的危害常被患者忽視,而腎性骨病在腎髒受累之後很快就會出現,人們往往在骨折之後才能認識到事情的嚴重性,這是非常危險的。