慢性腎功能衰竭不同階段對人體代謝的影響不同，因此每一階段所采取的營養治療措施應有所不同（表24）。
表24 慢性腎病（CKD）的營養建議
表24（續）
營養原則：抓住階段性主要矛盾
第一，慢性腎病階段1和2，主抓原發病。
在這兩個階段，營養治療應聚焦在原發病上，包括糖尿病、高血壓、高血脂、營養不良等。具體的方法在本書前麵各章節中已描述。
第二，慢性腎病階段3和4，在滿足身體需求的同時減少腎髒負擔。
在這兩個階段，肌酐、尿素、鈣、磷、貧血等問題可能都已經出現，對於營養指導來說是特別大的挑戰，既要滿足身體需求，還要不增加腎髒負擔，減少疾病下滑速度，如果可能，還要挽救腎髒組織。
第3和第4階段醫學營養治療的目的是：提供足夠的能量和營養素防止營養不良的出現；蛋白質供應總量適量減少，同時要注意保存肌肉質量和血清蛋白；治療慢性腎病出現的維生素和礦物質吸收、利用、排泄的異常情況；盡量使血脂正常化。
隨著腎功能的惡化，腎髒排泄蛋白質代謝廢物，控製酸堿平衡，分泌足夠的促紅細胞生成素、活性維生素D，以及控製鈣、磷、鉀、鈉、水的排泄能力下降。因此，這個階段的營養素包括能量、蛋白質、鈉、鉀、磷、鈣、維生素、礦物質和水，它們的每日攝入量都要嚴格監管，隨時根據身體狀態進行調整。
第三，慢性腎病階段5，預防營養不良。
一般來講，慢性腎病的第5階段，腎小球濾過能力很差，不足以排除身體中的毒素，並且血鉀增高，威脅生命。在這個階段，營養治療是要滿足營養需求、預防營養不良、最大限度降低尿毒症和慢性腎病的並發症（心血管疾病、貧血、二次甲狀旁腺功能亢進），維持血壓和**狀態。
一般來說，血液透析後的飲食應該增加蛋白質攝入，控製鉀、磷、水和鈉的攝入，脂肪、膽固醇和甘油三酯也要相應增加。而且接受腹膜透析的患者比血液透析的患者在飲食上有更大的自由度。
一個關鍵：蛋白質攝入
人體需要20種不同的氨基酸，其中有8種必須從食物中獲得的叫必需氨基酸，另外一些氨基酸可以通過人體某些化學成分轉化而成，叫作非必需氨基酸。腎病患者在攝取氨基酸時要特別注意攝入含有必需氨基酸比較多的食物。
除了關注8種必需氨基酸以外，還要關注蛋白質利用率。食物中的氨基酸種類越接近人體本身需要的氨基酸模式，這種食物中的蛋白質被人體利用的概率就越高，這種蛋白質被稱為優質蛋白質。如果某種食物中的蛋白質數量很多，卻與人的需求不夠匹配，則攝入的蛋白質部分被人體利用，部分沒有被利用，其代謝產物就會經過分解代謝，最後從腎髒排出。所以，在腎髒有問題時要特別注意食物中優質蛋白質的含量，避免給腎髒帶來負擔。
一般來講，動物蛋白與人體的氨基酸比例接近，屬於優質蛋白質。某些植物性食物含有的蛋白質數量很多，比如黃豆、花生等，但是如果沒有很好地與其他食物相搭配，氨基酸沒有做好互補，產生的代謝廢物會對腎髒有更大的壓力。所以，一般來講，有腎病的患者我們都不建議吃豆製品和花生，還有種子類的食物也要少吃。
腎髒病患者在蛋白質攝入方麵應注意以下幾點：
第一，不同階段蛋白質攝入量不同。在慢性腎病的1、2期時，蛋白質基本不必控製；3、4期時要嚴格控製蛋白質，每千克體重每天0.8克左右；當透析的時候，蛋白質要相應增加到每千克體重每天1.2克。
第二，動物蛋白要占總蛋白質的一半。
第三，盡量減少植物蛋白，比如高筋麵粉、大豆、堅果。
第四，動物蛋白質中減少肉湯類食物，不要吃麵條。否則，鹽和嘌呤都會攝入過多。
血磷控製要做好取舍
腎病進展到一定階段，腎功能不斷下降，血磷就會升高，這時就涉及控製血磷的問題。
很多腎病患者都知道，血磷高了，骨骼就會受到影響，而且統計學顯示血磷的增高與死亡率成正比，所以醫生、患者、家屬看到血磷增高都特別緊張，眼睛緊盯著這個指標，想方設法要把血磷降下去。
實際上，血磷高和死亡率高之間的因果關係得好好梳理一下。血磷不像血鉀，血鉀升高會直接威脅生命，而血磷高隻是間接影響患者的生存能力。
血磷高在大多數情況下是由甲狀旁腺亢進，刺激骨頭中的破骨細胞，導致骨骼中的鈣磷分解造成的。
為了降低血磷水平，腎病科的醫生、護士總是告誡患者要減少含磷食物的攝入。很多食物裏都有磷的身影，尤其是動物性食品、豆類蔬菜、全麥類糧食中，這些食物是否都要控製攝入量，需要好好分析一下。
剛才說了，動物性蛋白質（肉、蛋、奶）屬於優質蛋白質，氨基酸的利用率高，是細胞結構和人體新陳代謝不可或缺的營養素，因此，不能因為含磷而減少或者停止攝入。但有些食物必須杜絕，例如飲料、蜜餞、餅幹、小食品等口感很好、保存期長的食物都含磷添加劑類。我把一些常見的磷含量高的食物做成表格，供大家參考。以後大家在購買食物時，要仔細看配料表，你會發現很多食物中都有含磷的添加劑，這對於腎功能衰竭的患者來說是承受不起的，一定不能為了口腹之欲犧牲了身體健康。
食物中的高磷食物如表25所示。
表25 常見磷含量高的食物
從這些食物含磷量來看，有些是可以躲避的，比如飲料、啤酒，蔬菜中要躲避的是豆類食物，還有堅果類種子性食物，另外注意全麥食品含磷量較高。但動物性蛋白質是必需氨基酸的最好來源，如果僅僅為了控製血磷，不去喝牛奶，不去吃雞蛋、瘦肉，那麽這個人會出現蛋白質缺乏性營養不良，很快就會出現一係列並發症，最終走向死亡。
蛋白質是人生命活動所必需的物質，在腎病的任何時期，動物蛋白質的攝入都是必須保證的。
腎病患者八不吃
腎髒是人體**流動的下遊，是水道的最後處理站，如果水裏廢物太多，會堵住下水口，甚至把下水道徹底堵死。所以，對於已經出現問題的腎髒，就不要往河流裏扔汙染物了。
那麽，腎病患者該如何忌嘴呢？
第一，不要吃得太鹹。
腎髒具有保鈉排鉀的能力，如果血鈉過多時，也會排出鈉離子。當你腎髒已經出現問題，鉀和鈉都排不出去，此時要注意限製鈉鹽的攝入，我們正常人要求一天吃6克鹽，而腎病患者是2～4克。所以腎病患者不要吃鹹菜、醃製蔬菜、泡菜、麵條，不要喝湯，包括肉湯、菜湯都不要喝，不要吃蓋澆飯和湯泡飯，炒菜剩下的菜汁也不要吃。
第二，喝水不要暴飲。
很多人要麽長時間不喝水，要麽狂飲。如果一塊田地，一會兒幹枯一會兒洪澇，這塊地會好嗎？這是已經生病了的腎髒，代償能力很差，要少量多次飲水。
第三，不要吃加工的食品。
加工的食品包括方便麵、餅幹、蛋糕、小食品、烘烤食品（裏麵有添加劑）、果脯、加工的熟肉（香腸、臘腸、熏肉、火腿腸、醬肉、熏魚）、水產品（魚丸、魚香腸）、速凍食品、水果幹、蜜餞、冰淇淋、奶茶等。這些好吃的、容易保存的食品裏有大量添加成分，不是細胞需要的化學成分如果排不出去就成了身體中的垃圾。腎髒功能好的情況下，適量吃一點，腎髒可以把它們排出去，如今，下水管壞了，就一定不要給自己添麻煩了。
第四，不要喝甜飲料。
甜飲料的成分大多是水、果葡糖漿、白砂糖、食物添加劑（二氧化碳、焦糖、磷酸、咖啡因），這些對於腎髒病患者來說，大多數都是“違禁品”。
第五，不要長期吃中藥。
中藥是中華醫藥的寶庫之一，在治病救人方麵發揮著重要作用。過去的中醫開中藥方子一般開三天，看看患者的反應，然後再調節，患者好轉後就停藥。如果開過兩次方子還沒有效果，這位中醫就會讓他另請高明，別耽誤了病情。現在許多人把中藥當補藥，見到所謂的偏方就去實踐，不管是否適合自己就天天吃。中藥畢竟是藥，大家還是慎重為好。
第六，不要長期大量吃豆製品。
豆製品裏有很多植物蛋白，其含量大於雞蛋和肉類，但是，再好的食物也不能大量吃。《中國居民膳食指南（2016）》建議我們每天吃25～35克的豆類和堅果類食物，但是有些人聽說豆類有許多優點就瘋狂地吃，早上豆漿，中午豆腐，晚上雜豆粥加豆腐絲炒蔬菜。由於植物蛋白中的氨基酸與人體的匹配度較差，剩餘的沒被利用的氨基酸就轉化為代謝產物，經過腎髒排出，而當腎髒這個出口有問題時，則在吃豆製品上一定要慎重。
第七，盡量不要喝湯。
中國人喜歡煲湯，如雞湯、鴨湯、魚湯、豬蹄湯等，腎病患者最好不要喝湯。主要因為湯裏麵嘌呤較多，同時加上一些鹽和作料，這對腎髒是個極大的負擔。
第八，吃西藥要減少。
到了腎髒已經出現大問題的時候，往往還伴有其他疾病，除了高血壓、糖尿病必須吃的藥以外，其他藥是否必須吃要請教一下醫生。
有一次我看到一個患者吃了十幾種西藥，包括降壓藥、降糖藥、降尿酸藥，還有治胃病的藥、治關節痛的藥、保肝藥。我讓他停一些藥，他不肯。我問他：“藥吃進去以後從哪兒出去？”他說不知道，我告訴他，“藥物絕大多數都是從腎出去。你要抓住主要矛盾，揀幾個必須吃的藥，比如降糖病和降壓藥，你現在都要透析了，腎髒功能很差，其他藥你先緩一緩。”
這個道理是不是顯而易見？
腎病營養幹預誤區：隻盯化驗單不盯人
腎髒疾病的診斷依靠以下幾個方麵：症狀、體征、此次的發病過程、化驗以及輔助檢查等。很顯然，化驗是判斷疾病種類及嚴重程度的必要參考內容之一，但是，現在許多人隻見化驗單不見人。
這是什麽意思呢？
我家鄰居一個老太太，隔一天去做一次腎透析。透析科非常重視血漿中的肌酐、尿酸、鉀、鈉、磷等項目的化驗結果，醫生和護士總是告訴她要少吃含磷的食物，少吃蛋白質，否則肌酐會很快增高，還要限製鈉的攝入。
老太太很聽話，主食吃得多，蛋和肉吃得特別少，吃菜也十分清淡，看著白白胖胖，實際上身體很虛弱——我們住的六層小樓沒有電梯，老太太家住二層，每次她都是手腳並用地慢慢爬上二樓。
有一天她給我看她的化驗單，透析之前磷和鉀都高，透析後數值下降，可是我看她的身體越來越差，講話的力氣都快沒有了。
我勸老太太多吃一些有營養的食物，她搖搖頭說：“不行，肉吃多了，肌酐、尿酸和血磷就會高。”
我說：“你身體需要蛋白質，不能為了某個化驗值而犧牲整體健康呀。你現在走路都沒力氣，這是缺乏蛋白質的表現。”
她固執地說：“沒有力氣可以多吃些主食。”
有一天透析回來後，她再也沒有出門，因為沒有半點力氣，三天後，她就去世了，年僅69歲。
其實她是死於營養不良。
這一切是必然會發生的還是我們的診療思路出現了誤區？
腎髒是身體的重要器官，它每天的工作目的是平衡電解質，平衡**，促進紅細胞成熟，羥化維生素D，工作宗旨是要細胞活著，要身體的各個器官正常運轉。
再想象一下前麵那幅畫：一片森林裏麵流淌著一條河。
我們是盯著這條河還是盯著兩邊的樹林？
河流裏的水質監測的確能給我們一些信息，但是，生命主體是那大片森林，也就是說我們要看整個人。這個人站在你麵前，他的動作、麵色、語氣都告訴你他的健康狀態如何，不能舍本逐末，舍主求次。
幾年前，一個40多歲的男患者，馬上就要做透析了，到我這裏谘詢時，講起了他自己的故事。
他來自農村，在家裏排行老大，家裏還有兩個孩子，上有老下有小，在經濟上很有壓力。為了多掙些錢，他和別人合夥開公司，非常玩命地工作。慢慢地，事業上有些成就了，但是兩年前他感到自己疲乏無力、眼瞼浮腫，去化驗，發現腎髒出了問題。
醫生告訴他不要太勞累，得了腎髒病就應該好好休息。但是他覺得還要養家，不能停止工作。怎麽辦呢？有沒有一邊掙錢，一邊把腎髒疾病治好的工作呢？他找到了一個自認很完美的工作：去賣保健品。銷售的保健品據說對腎髒等疾病也有治療效果。但是沒想到，兩年後，他的腎髒病走到了要透析的邊緣。
他拿出自己代理的保健品給我看，我仔細看了一下裏麵的成分，主要含有大豆蛋白、膳食纖維和一些植物營養素。我告訴他，腎病首先要減少植物蛋白的食用，大豆也是植物，它富含的蛋白質對於腎病患者來講不一定是有利的。
他說：“我已經吃了兩年了。”
我很不想讓他失望，可是我不能說謊：“你現在不僅有肌酐高和貧血症狀，而且血鉀和血磷也高，看來透析是躲不過去了。透析可以代替腎髒排毒，這樣飲食上你就可以放寬一些。”
他低下頭，一字一句地說：“我隻有一個希望，透析後還能工作掙錢。”
一個好有責任感的男人，家裏還有很多人在等他。
其實他的話代表了絕大多數人的想法。一個人即便生病了，要求的絕不僅僅是活著，要活得有質量，能工作，不脫離社會。所以，我們不能隻盯著化驗單，更要幫助患者完成他想要達到的目標。
我遇到過很多腎病患者，非常聽話，嚴格忌口，這也不敢吃，那也不敢吃。甚至有人看化驗單吃飯，一看化驗指標還好，多吃幾口；一看指標又高了，馬上什麽也不敢吃了。透析是不得已的辦法，當腎髒徹底不能排毒的時候，采用透析的方法來替代部分腎髒工作。進行營養治療的目的是保證生命的運轉，保證生活質量。治病和生活，兩手抓，兩手都要硬，化驗單不是我們生命的全部。
到底應該怎麽吃？
上邊講了腎病患者不要吃什麽，現在講一下可以吃什麽。
還記得前麵想象的那幅圖嗎？一片森林裏麵流淌著一條河。如果現在河道的下遊有些堵，而且已經很難疏通，怎麽辦？
首先，我們不能把河流周邊的樹木給荒廢了。也就是說，要保證身體的營養供應，人體中的器官還要工作，我們必須每天攝入人體新陳代謝所需要的營養素。
其次，正確地看待河流裏的化驗變化。有些成分即便不吃也會增高，比如磷，除了食物中的磷，甲狀旁腺亢進刺激骨頭破壞是造成腎病患者血磷增高的主要因素。肌酐來自肌肉的分解，即便不吃肉，每一天你自己的肌肉也會新陳代謝，不會因為你不吃肉而停止分解。
那怎樣做到參考化驗單，來盡量滿足身體的需求呢？
現在我舉一個例子。
一位77歲的男性患者，於2017年10月來我這裏谘詢。他的身高是175厘米，不胖不瘦，BMI=21。他來找我的主要原因是近半年發現肌酐、尿素氮在逐漸增高。
既往史：糖尿病史30年，服用二甲雙胍、拜糖平和格華止，血糖控製相對平穩；最近餐前血糖7.5毫摩爾/升，餐後9毫摩爾/升，糖化血紅蛋白7.8%；高血壓25年，服用洛活喜、科素亞，血壓為145/90毫米汞柱；冠心病10年，冠狀動脈放了支架。再有，頸動脈超聲發現混合斑，沒有狹窄；高脂血症，在服用洛伐他汀。
化驗：尿素氮14.6毫摩爾/升（正常值3.6～9.5）；尿酸589微摩爾/升（正常值142～416）；肌酐158微摩爾/升（正常值44～106），GFR為35.82 mL/min·1.73 m2，屬於3期水平；肝功能項目正常，鉀、磷、鈣均正常。
生活方式調查：老先生以前工作壓力很大，運動很少，飯局較多，喝酒、抽煙也常有。這些年由於發現自己的血糖高、血壓高，老先生自覺改變生活習慣，戒煙戒酒，多運動，按時睡覺，經常到大自然中去，每天上午散步一小時，下午散步一小時，飲食上做到低脂低鹽，一直按時服降壓藥和降糖藥，血壓、血糖基本平穩。但是病情仍在慢慢進展，十年前心髒放了支架。如今，腎髒在報警，老先生不知道該怎麽辦了。
我們把血壓、血糖、血脂增高當作現象，是疾病發展的中遊，下遊是這些問題積累的並發症，包括冠心病、腦血管病、腎功能衰竭。現在，老先生的下遊問題一個又一個地出現。很多人以為，中遊問題用藥物解決，實際上，藥物把症狀壓下去了，同時也把問題給掩蓋了，用藥把血壓和血糖降下去了不等於高血壓、高血糖不存在，其實是暗流湧動，最終還是要出現並發症。
關鍵是管住上遊，因為中遊的現象是由上遊做錯了累積造成的。以前老先生在飲食、運動、煙酒等方麵都做錯了，現在，老先生努力改變自己，在上遊問題上解決了四項（運動、心態、戒煙酒和按時睡眠），但是飲食方麵走偏了。
他的飲食習慣是什麽樣呢？
·糧食類：每天平均200克細糧（麵條、饅頭、麵包、粥），粗糧總量100克（白薯、山藥、土豆等）。
·蔬菜類：每天500克新鮮蔬菜。
·水果類：每天平均150克新鮮水果。
·蛋白質類：每天吃1個雞蛋、1袋牛奶、瘦肉75克，不吃肥肉，不吃動物內髒，每周吃三次魚，每次大約吃60克。
·油類：從不吃油炸食品，不吃肥肉，每天吃3個核桃。
·其他：在喝粥的時候吃一點鹹菜，不吃甜食、飲料、加工食品，豆製品一周吃一次。
老先生有糖尿病，升糖指數高的食物應該控製。顯然，老先生的細糧吃得有點多，粥、麵條、麵包、饅頭都屬於高GI值和好吸收的碳水化合物，因此必須停掉。
老先生有高血壓和腎功能異常，限鹽是必需的，而他居然在吃鹹菜和麵條，要停掉。
豆製品和魚類對於高尿酸血症和肌酐增高的人是不合適的，必須停掉。
下一步飲食計劃：
第一，限製性食物：粥、麵條、鹹菜、蓋澆飯、海鮮、肉湯。減少植物蛋白的攝入。
第二，鼓勵性食物：粗糧（穀類、根莖類等）、蛋、奶類。
第三，減少每天運動量，每天上午散步半小時，下午半小時。
能量：2100千卡/日。蛋白質每千克體重0.8克，為56克/日，碳水化合物288克，脂肪80克，膳食纖維每天30克，堅果減少到每天10克，平均分配到三次正餐、三次加餐中去。這樣少吃多餐，營養充分。
具體方案如表26所示。
表26 某糖尿病患者飲食方案
表26（續）
到底這樣的飲食結構對不對呢？要讓事實說話。
我們用微信和老先生進行溝通和追蹤管理。三個月後，他的尿酸降到了正常值387微摩爾/升，肌酐降到106微摩爾/升，腎小球濾過率變成了58.03 mL/min·1.73 m2，血壓降到120/62毫米汞柱，糖化血紅蛋白降到6.7%。關鍵是所有指標的下降過程中，他沒有多吃一片藥。
這個案例可以供大家參考，但不是讓大家照搬，因為每個人的問題不一樣，隻是說明一個原則——一定不要隻盯著化驗單。