糖尿病的綜合管理有五個要點，有“五駕馬車”之稱，分別是糖尿病教育、飲食控製、運動治療、血糖監測和藥物治療。而對糖尿病患者來說，飲食控製要貫穿於糖尿病治療的始終，為什麽？
咱們前麵講過，血糖的三大來源包括飲食、肝髒釋放糖原和糖異生，後麵這兩項是人體自主完成的，我們主觀上不好控製，隻有第一條我們自己能牢牢把握住，所以“管住嘴”就成了控製血糖的重中之重。
那如何“管住嘴”呢？
關注食物的升糖指數
血糖指數（Glycemic Index，GI）指的是攝入50克碳水化合物類食物後2小時內引起體內血糖升高的程度，與吃50克純葡萄糖2小時後所引起的血糖升高程度的比值，測的是這種食物升高血糖的速度和能力。
大家注意一下會發現，這裏特指的是碳水化合物，千萬別把脂肪和蛋白質類食物混淆進來。那怎麽確定不同食物升糖能力的高低呢？以葡萄糖為參照，把葡萄糖升血糖的能力定為100，升糖能力大於70的是高升糖指數食物，低於55的是低升糖指數食物，介於55～70的為中升糖指數的食物。
具體食物的情況，我舉幾個例子大家看看。
通過表20我們會發現，低GI值的碳水化合物類食物裏有很多水果。就像前麵介紹的，水果裏含有大量的果糖，雖然甜，對血糖的影響卻不大，而且水果水分含量很高，相對來說，碳水化合物的比例會低很多，所以糖尿病患者不是不能吃水果，關鍵是看怎樣吃。
表20 常見食物的升糖指數
表20（續）
（資料來源：《中國食物成分表》（第2版），中國疾病預防控製中心營養與食品安全所編著，主編楊月欣、王光亞、潘興昌）
對於高GI值的食物，也不是說糖尿病患者就絕對不能吃，而是要注意一次攝入量。
比如說蜂蜜。蜂蜜的GI值是73.0，富強粉饅頭的GI值是88.1，看來饅頭比蜂蜜更容易升血糖。再者，你可能一次吃50～100克饅頭，而蜂蜜一次最多也就吃一勺（大概10克），所以用蜂蜜調調味，未嚐不可。
還有蔗糖，江浙一帶的人做菜時喜歡加點白糖提味，結果有很多人說菜裏不能放糖，會增加血糖。真的嗎？從表20大家可以看到，蔗糖的GI值是65，而米飯的GI值是83.2，所以用點蔗糖提味是可以的。
每一種食物的升糖指數和怎麽吃，一下子說清不太現實。我來簡單介紹一下影響食物GI值的幾個因素。
第一，一頓飯中碳水化合物的數量。
第二，食物的類型。比如，成熟程度比較高的水果比成熟度低的同類水果，GI值會更高。
第三，加工程度。烹飪時間越長，做得越軟爛，GI值越高。因為烹飪讓食物中的碳水化合物更容易被人體吸收，所以糖尿病患者的膳食有“吃幹不吃稀，吃硬不吃軟”的原則。
第四，食物相互作用。同時吃其他食物也會影響人體對碳水化合物的吸收，從而影響GI值。比如單獨吃100克白米飯的升糖能力一定會高於同時吃一些炒菜和肉類的混合餐，這是因為蛋白質、脂肪、膳食纖維延緩了胃排空，所以升血糖的速度也會減慢。
掌握了以上四個要素，如何吃能降低升糖指數是不是心中有數了？
關注血糖負荷
在閱讀血糖指數表時我們會發現，有些食物，如西瓜，它的升血糖指數是72，但是每100克西瓜僅含有5克碳水化合物，其他大部分都是水分。
用升糖指數×100克該食物所含的碳水化合物=血糖負荷，血糖負荷＞20的為高血糖負荷食物，血糖負荷在10～20的為中血糖負荷食物，血糖負荷＜10的為低血糖負荷食物。
由此算來，西瓜的血糖指數是72，但是100克西瓜中僅含有5克碳水化合物，所以血糖負荷＜4，屬於低血糖負荷食物。
隻有把血糖負荷和升糖指數綜合看待，才會對飲食與糖尿病的關係有正確認知。動不動這也不敢吃，那也不敢吃，虧的是自己的身體，而且血糖控製也難以達到滿意效果。
前麵說了糖尿病患者吃飯要“挑”，挑升糖指數低、血糖負荷低的食物，也說到了“不挑”——平衡膳食，什麽都吃，因為保證身體健康才是我們製定營養方案所要追求的最終目標。
正常人也好，糖尿病患者也好，都需要合理的營養素供應，飲食攝入都要以營養平衡為前提。蛋白質、維生素……這些我們人體必需的營養物質一定要吃得足夠，才能保證身上的每一個細胞都是健康的。如果隻顧著維持血糖而不管其他，即使血糖正常了，身體各處的細胞也會病懨懨不能好好工作，那不是和我們追求的健康目標背道而馳嗎？
很多人一發現血糖高了，就不管不顧地先降血糖。其實把血糖降下來很容易，藥物上做些調整就可以了，加大劑量或者幾種藥物齊上陣，一定能把血糖降下來。我們在醫院的ICU搶救患者時經常會用到靜脈滴注胰島素的方式，或者用輸注泵把胰島素緩慢地推注到血管的方式，讓患者的血糖快速平穩。但這隻是應急，用藥降血糖不能解決細胞營養問題，照樣會出現並發症。
要從源頭上控製血糖問題很難，需要許多知識，還要和自己的習慣做鬥爭，要有意識地改掉一些壞習慣。
有一次我遇到一個女患者，62歲，體重正常，患糖尿病已有10年了，沒有高血壓。這個患者有段時間手麻，很擔心這是腦血栓的前兆，就來神經內科看病。
我就問她：“是兩隻手麻還是半身都麻？”
患者回答：“兩隻手麻，尤其是手指尖。”
我用叩診錘敲一敲她的腱反射，發現腱反射消失，可以定性了：“是周圍神經炎，不是腦血栓的前兆。”
除了腦血栓，周圍神經炎也是糖尿病常見的並發症，主要症狀為四肢遠端有麻木感，嚴重時會影響運動能力，最常見的有力證據是查體時腱反射消失。而腦血栓引發的麻木大多是半身麻木，多伴有半身肢體癱瘓。
周圍神經炎的發生和人體缺乏維生素關係十分密切，尤其是缺乏維生素B1、維生素B6、維生素B12。也就是說，這位患者身上的維生素攝入明顯不足。
我趕緊問她：“您平時是怎麽吃飯的？”
患者回答：“早上一碗粥加一個雞蛋，中午二兩米飯加一盤豆腐，晚上半個饅頭加一些蔬菜和湯。”
顯然，精米精麵吃得太多，米麵屬於精細糧食，是高升糖指數的食物，而且缺乏蛋白質、脂肪、維生素和礦物質。
我再問：“一天吃多少蔬菜？吃什麽？”
患者說：“我可喜歡吃菜了，黃瓜、蘿卜、土豆、南瓜、西紅柿，我常吃，每天能吃半斤。”
這裏麵有好幾種食物都含碳水化合物，比如，土豆、南瓜。雖然她說她很喜歡吃蔬菜，但實際上並沒有達到正常人需要的水平，而具體到糖尿病患者，每天最好吃500克蔬菜，也就是1斤。
我再問：“您愛吃鹹菜嗎？”
“愛吃呀，鹹菜配米粥吃起來非常舒服。”
大家看出來沒有，這個患者的食譜上食材種類非常少，而且把鹹菜、土豆、南瓜與蔬菜相提並論，長此以往，自然會造成體內維生素的不足和碳水化合物的增多。
少吃多餐
最近，一個因為失眠和記憶力下降的患者來找我看病。她是個64歲的知識分子，有高血壓6年了，兩年前發現空腹血糖6.7毫摩爾/升，她很緊張，決定好好控製飲食，很多食物不敢吃，比如脂肪，不管是植物脂肪還是動物脂肪都不敢沾，見到含膽固醇的食物都嚴格控製，每次吃飯隻吃一點點。這樣一來，雖然她的血糖正常了，但是整體健康狀態越來越差，後來又添了慢性支氣管炎、膽結石等病，同時，睡眠質量變得很差，記憶力也明顯下降。
這個患者的錯誤，是對於“少吃”這個詞的理解有問題。
正確的做法是：根據一天需要輸出的能量把一天需要的食物總量計算出來，然後分成多次完成攝入。采用每一餐數量少但多餐的方法，穩定血糖，防止饑餓。
我建議這類患者一般吃4餐。如果條件允許，一天吃6餐，把一天需要的所有營養目標均分到6餐當中去。
後來這個患者按照我給的營養處方去做，整體狀態恢複得很好。
混合食物降低升糖指數
對糖尿病患者來說，一頓飯裏麵的食物如何搭配非常重要，這會影響餐後血糖，單獨吃米飯一定會比米飯+蔬菜+肉類容易升血糖，因此特別提倡吃混合餐，每一頓都要注意食物多樣化。
不過在食物多樣化的時候，要注意不要同一類的食物累加。
有一次一個患者給我發過來一張照片，是他自己吃的晚餐，裏麵有一根老玉米、兩塊白薯、一根山藥，炒的菜裏麵還有土豆絲。這樣吃，碳水化合物還是一次吃太多了。
講真話，隻要會配，不必忌口。比如，我有個朋友，50歲，胖胖的。有一天她含著眼淚對我說：“夏醫生，我有糖尿病。我特別愛吃饅頭，知道饅頭的升糖指數很高，一般不敢吃，但是心裏癢癢的。今天我實在忍不住吃了一個，太好吃了，但是，剛才我測了一下餐後兩小時血糖，到了15.5毫摩爾/升，這可怎麽辦？連饅頭都不能吃，活著多沒意思。”
我給她出了個主意：“饅頭再好吃，也不能就吃這一樣，你得把主食和菜、肉混著吃，這樣會降低餐後血糖。你聽我的，明天早晨你吃半個饅頭，加上一個雞蛋，再加上一兩牛肉、半根黃瓜，兩小時之後你再測一次血糖，看看怎麽樣。”
這位朋友一聽可以吃饅頭，高高興興地回去了。
幾天後她來找我，說：“你這方法真靈，我吃了饅頭，餐後血糖值也沒上去。”
所以說，搭配著吃，不見得要忌口。
控製食物分解速度
前麵講碳水化合物的分類和被消化吸收的過程時，大家可以看出，碳水化合物到了空腸才能吸收，隻有吸收了的碳水化合物才能升血糖。如果我們把食物從口腔到空腸的消化過程控製了，升血糖的速度也就被控製了。
如何控製？
第一，細嚼慢咽，將吃飯的過程延長。
很多人吃飯像打仗一樣，喜歡狼吞虎咽。這種人往往較胖，而且血糖容易升高。還有很多人愛用榨汁機把食物打碎了吃，我不太讚成這樣做。食物的咀嚼過程非常重要，一方麵可以鍛煉牙齒，另一方麵可以減緩血糖升高的速度，還能享受食物的味道。
第二，先吃不好消化的食物，最後吃碳水化合物。
有一次，我去美國旅遊，同行的一個中年男性有糖尿病，我發現他吃飯特別快。美國人吃飯都是分餐製，一人一份，而且一份的量特別大。這位先生隻要了一份雞蛋炒米飯，也就是說這頓飯他隻吃這一種，不吃別的飯菜。他拿著勺子準備大口吞咽，我趕緊製止了他，告訴他一個減慢進餐速度的方法。
我說：“你先挑雞蛋吃，然後吃裏麵的青豆，再吃裏麵的火腿腸，最後再吃米粒。這個吃法能降血糖。”
一聽說這種方法能降血糖，他馬上實施。吃了大概一半，他把勺子放下了，說：“吃飽了。這種方法真好，既能吃飽還能吃好，回國後繼續照著做。”
第三，三餐做到“三足鼎立”。
“三足鼎立”的三個“足”是指蔬菜類、蛋白質類和碳水化合物類。蔬菜占總數量的一半，蛋白質類占1/4，碳水化合物類占1/4，最好選擇低碳水化合物的主食。中餐、晚餐可以是主食＋蔬菜＋肉類，早餐可以是包子+雞蛋+牛奶+蔬菜。
第四，要喜歡油。
大家都知道吃油性的食物不容易餓，比如，吃一個麵包與一個麵包+油煎雞蛋比較，兩者糧食部分都是100克，從能量來講，肯定麵包低，麵包+油煎雞蛋高，但是，吃到肚子裏的反應不一樣，吃麵包+油煎雞蛋不容易餓，而且餐後血糖也會比單獨吃一個麵包穩定，原因是延緩了食物從幽門排出的速度。
所以我經常教我的患者早餐吃油煎雞蛋，中午吃一些紅燒肉，晚上增加堅果類食物的攝入，因為這樣可以通過油脂的作用減緩食物從幽門排空的時間，從而控製食物升血糖的速度。
巧用食物交換份
對於碳水化合物類食物的攝入，糖尿病患者應該靈活掌握食物交換份的方法。交換份也就是以一份90千卡為單位來換算，都是碳水化合物，相互可以置換。我列出幾種典型的食物類型，來看一份90千卡能量的碳水化合物食物有多少克。
從表21中大家可以看出：
表21 常見碳水化合物能量對照表
25克大米、白麵、小米、糯米與100克土豆的能量相當，與200克蘋果、梨、橙子的能量相當，與300克草莓的能量相當，與500克西瓜的能量相當。
大體上可以概括為：提供同樣多能量，細糧和根莖類、水果的分量比例是1∶4∶8。為了大家更容易記住和應用，我為大家總結了一個簡化版的食物交換份公式。
有了這個公式，大家就可以在日常飲食中靈活地搭配碳水化合物了，比如用薯類或者水果來代替米飯、饅頭。
食譜設計
說了這麽多，那如何製作一個簡便易行的糖尿病食譜呢？
假設一個患者是個腦力勞動者，女性，55歲，從事輕體力勞動，身高160厘米，體重69千克，BMI=26.9，體重算是超重。每天上下班坐公交車，沒有其他特殊的運動方式。現在血糖有點高，餐前空腹血糖7.2毫摩爾/升，餐後兩小時血糖13.5毫摩爾/升，甘油三酯5.2毫摩爾/升，其餘生化檢查均正常。血壓正常。目前沒有吃降糖藥。目前沒有並發症。
診斷：符合2型糖尿病診斷。暫時不用服藥，靠運動和飲食調理。
建議：每天有規律地運動，快走6000步。
飲食習慣調查：患者每天喝粥50克，每天吃米飯2次，每次100克，早晨吃麵包100克，每天吃水果500克、蔬菜200克、肉類50克、雞蛋1個，經常喝咖啡和奶茶。偶爾吃內髒、肥肉、洋快餐。不吃粗糧。不喝牛奶。不喜歡吃海產品。
營養診斷：碳水化合物超量，蛋白質、脂肪、膳食纖維、維生素、礦物質不足。
營養建議：停掉粥和麵包，米飯減少，用粗糧代替，增加蔬菜、肉類、牛奶、內髒、堅果。
明確了以上情況後，再分兩步設計食譜。
第一步：計算總能量和三種能量營養素的比例。
·計算標準體重。公式：標準體重=身高/厘米－105，這位女性的情況是160－105=55千克。
·計算一天總能量。總能量＝標準體重×30千卡/日，這位女士是55×30=1650千卡/日。
·分配能量。由於患者是腦力勞動者，也沒有額外的運動，因此我把她的每天攝入脂肪定在50%，碳水化合物定在30%，蛋白質定在20%。
蛋白質：1650×20%÷4=82.5克。
碳水化合物：1650×30%÷4≈124克。
脂肪：1650×50%÷9≈92克。
第二步：具體落實為每天的食物。
蛋白質一天攝入量應該是82.5克，優質蛋白質要占一半，也就是41.25克。
這41.25克優質蛋白質從肉、蛋、奶中獲得，肉類的蛋白質含量是17%～20%，一個雞蛋大約含蛋白質6克，而100毫升牛奶含蛋白質3克左右，所以這位身高160厘米的糖尿病患者，每天要吃一個雞蛋、200毫升牛奶和150克肉類（包括雞鴨魚牛羊肉和內髒）。
碳水化合物一天的需求量是124克，如果其中的50克來自水果，按1∶8換算大約是400克蘋果、梨、橙子等；剩下的74克分給升糖指數不太高的根莖類，按1∶4換算，相當於要吃296克根莖類食物。
在這方麵，要注意以下三點。
第一，對糖尿病患者來說，要盡量選擇天然的碳水化合物類食物，而不是精細加工的米麵類食物。
因為天然食物除了含有糖類以外，維生素、礦物質和膳食纖維的含量也很高，屬於複合型碳水化合物類食物，而精細加工的食物不僅損失了這些營養成分，還更容易被吸收，升糖指數更高。
從表20中大家可以看到，同樣是100克食物，米麵類的食物都在高GI區域，而那些根莖類多在中GI區域，水果類在低GI區域。
第二，除了注意這些GI值和食物交換份以外，還要注意的是食物的加工程度。
例如，土豆本身是很好的主食，裏麵含澱粉17.2%，如果蒸土豆，GI值是62；如果做成土豆泥，則GI值是73。由此可見，加工得越多，升血糖指數越高。
所以建議糖尿病患者盡量不要吃精細加工的食品，比如，蛋糕、麵包等。很多患者喜歡熬紅薯粥、南瓜粥，這是犯了精細加工的錯誤。
建議糖尿病患者的主食多選擇粗糧、全穀物、根莖類，還可以用水果來代替傳統的主食。
脂肪一天應該攝入92克，其中一半由肉蛋奶提供。肉蛋奶中有多少脂肪不好直接計算，不同動物的肉類脂肪含量不同，同一種動物的不同部位脂肪也不同，我很讚成吃些肥肉，比如，紅燒肉、排骨、魚類、炒豬肝等，對於這些動物脂肪要采取歡迎的態度，動物脂肪與食物一起進入胃中，可以增加飽腹感，降低餐後血糖；植物油占總油脂的一半，總量為46克，可以讓患者每天吃30克堅果和30克植物油（菜籽油或者橄欖油）。
糖尿病患者的蔬菜攝入量和一般人群要求差不多，每天不少於500克，深色蔬菜要占50%以上，換著花樣吃就可以了。
由於這個患者還在上班，白天加餐不方便，睡前應該加餐一次。
我把這些計劃以一張表格的形式呈現出來，便於大家理解（表22）。
表22 某糖尿病患者飲食方案
這個飲食方案隻是針對這個患者，是在已經確認身高、體重、運動量、診斷結果，沒有任何並發症，沒有吃降糖藥，做了詳細的飲食調查的情況下製定的。如果前提條件變了，後麵製定的營養方案都要有所變化，所以，大家不要照搬照套，學會思路和方法就好。
控製血糖也是一場心理戰
有一位男性患者，65歲，確診糖尿病10年了。有一天，他到我這兒來看病。
因為他不太想吃藥，就自作主張減藥或者停藥。可是每次減藥、停藥後，血糖值就升高了。他知道這樣對身體不好，希望能從我這裏找到解決辦法。
我對他說：“把飲食控製好，血糖就平穩了，這樣藥物就可以少吃一點。”
他說：“我控製飲食了。”說這句話時，我看見他雙眼含淚。
我有一點驚奇，就問他：“你為什麽這麽難過啊？”
他說：“我年輕的時候可窮了，什麽好的都吃不上，現在家裏條件好了，又不讓吃，所以我控製飲食的時候，就覺得心裏特別難受。”
我說：“其實你絕大部分食物都可以吃，隻是有些食物你要控製一下數量，比如米飯、饅頭，還有一些食物要盡量少吃，比如，別喝粥，少吃蛋糕、麵包。”
我剛說到這兒，他眼睛一下瞪得老大，說：“我最愛喝粥了，而且特愛吃蛋糕，小的時候可想吃蛋糕了，但是買不起，現在有錢了，又不讓我吃，我真是很難過。”
我說：“那別喝粥行嗎？”
他說：“我能一個星期喝一次嗎？我覺得粥特別好喝。”
他說話時的樣子，讓人看了都心酸。
這類患者很難控製血糖，因為他在控製飲食的時候會帶著許多情緒，比如，兒時家裏窮，吃不起，現在不讓放開吃，感到很委屈。這種現象在心理學上叫作缺陷彌補心理，以前得不到，造成了缺失，一旦能得到了，即便已經足夠了，仍然要拚命去填補。這類患者如果不能正確地意識到自己的心理問題，僅僅靠宣傳教育，很難控製好血糖。
我開導他說：“你現在飲食控製不好是心理問題在作怪，你不能一邊吃東西，一邊想小時候的委屈，通過多吃來獲得心理滿足。再說，你小時候生活在饑餓中，你的胰島素對碳水化合物的調節能力比較有限，你沒有那麽好的胰島素儲備，對糖的耐受力低，如果現在你和別人的吃法一樣，你的血糖肯定會升高。”
“那我該怎麽辦呢？好吃的食物就不能吃了嗎？”患者很認真地聽我說完，還是十分不舍。
“不是不讓你吃，而是讓你千萬別吃多了。粥、蛋糕這些你最喜歡吃的食物，可以吃一口、兩口，滿足一下心理需求，一次別多吃，吃多了，血糖肯定會上去。要做到少吃多餐，食物多樣化。喜歡吃某種食物就貪吃是絕對不可取的，別說你是糖尿病患者，就是健康人這樣做也不好。”
後來他還是改變了很多，整體健康狀態比以前進步不少。
我在臨**經常遇到有類似問題的患者，我的體會是在幫他們調理血糖時，還要注意觀察他們的心理狀態。如果發現患者有類似的心理問題，要理解他們，幫助他們去解決。心裏的某些坎兒過不去，營養方案製定得再好，也是無效的。