在我眼裏，血糖高是一個現象，出現並發症才能說它是疾病。
就如同一條河，我們看到了河水中有一些塑料瓶子，這是一種現象，當瓶子越來越多，堆積到下遊堵塞了出口，才會引發一係列問題。現在的西醫隻管理下遊問題，具體來說就是對症治療，即便是看到了血糖高（中遊現象），也是用藥物去降低血糖，治標不治本。正確的做法是從上遊進行治理，通過現象找到背後的誘因——河水裏的瓶是從哪裏來的？阻斷來源，禁止人們往河裏扔塑料瓶子，這才是真正的治本。
血液中的血糖含量我們可以測出來，當高於正常的血糖數值擺在你麵前的時候，你要知道，這是現象，它的上遊因素是什麽？這個誘發因素是否還存在？是不是已經引起了下遊某個器官的障礙、代謝的紊亂？嚴重到什麽程度？這些都是我們要關心的。
糖尿病，簡單說就是患者體內的血糖值過高。造成血糖值高的因素是什麽？是血糖的來源太多了，還是血糖的消耗受阻？在對身體狀況有全麵認知後，才能更有針對性地指導患者。
很多人都特別希望有一個放之四海而皆準的糖尿病食譜，按照這個食譜安排每天的飲食，搞定血糖。但是我告訴大家，沒有這樣的食譜！
為什麽？
首先，適合大多數人的是大眾營養，而解決糖尿病問題用的是臨床營養。
大眾營養是指如何滿足正常人的營養需求，強調適合大多數正常人使用的方法，而臨床營養強調個體化的營養需求，講究營養診療流程，要隨時調整營養治療方案，要看治療效果。這樣一來，要考慮的問題就多了，不僅僅看患者的身高、體重、年齡，還要看他血糖值變化的規律、體內胰島素的儲備情況，有沒有合並症和並發症，平時的用藥情況，運動、情緒等因素。總而言之，因人而異。
其次，疾病診斷和營養診斷不是一回事。
糖尿病是疾病診斷，不是營養診斷。同樣是糖尿病患者，他們的營養狀態會有很大差異，有的患者很胖，有的患者很瘦，有的患者有合並症，有的患者除了血糖高外沒有其他問題。
糖尿病發展的不同階段所影響的器官程度不同，要進行管理的目標也不一樣。
由於每個糖尿病患者的營養診斷不一樣，就決定了在營養調整方麵不可能一個營養處方走天下。
最好的糖尿病食譜應該是個體化的、有治療意義的、可執行的。
糖尿病前期，關注合並症和並發症
這一時期的特點是：血糖超過正常值，但尚未達到糖尿病診斷標準。空腹血糖可以正常，也可以在6.1～7.0毫摩爾/升，如果做口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），2小時後血漿血糖值處於7.8～11.1毫摩爾/升。
糖尿病前期特別要注意的是這個人是不是已經有合並症和並發症。例如，是不是合並了高血壓？是不是有明顯的腹部肥胖？是不是已經出現了下遊問題，例如，心腦血管疾病，冠心病患者、腦卒中患者、腎病患者血糖處於糖尿病前期的人有很多。
我有個54歲的男患者就是這種情況。
他屬於稍微胖一些的類型，BMI=27，有高血壓症狀5年了，血糖有輕度升高現象，空腹血糖值6.2毫摩爾/升，平時吸煙很多，飲酒很少，不愛運動，飲食上隻管吃飽、吃好，不管是否吃對。他既往沒有心髒病史，沒有腦卒中史。
由於血糖升高得不多，也沒有什麽不舒服，他一直很不在意。但在我們醫生看來，這種患者屬於心腦血管病的高危人群，所以建議他做一下心髒方麵的檢查，結果冠狀動脈造影顯示前降支堵塞70%。
所以，不要覺得血糖不算太高就毫不控製，這個信號給你的提醒，遠不止是否診斷出糖尿病這麽簡單。
糖尿病期，還要關注用藥問題
當一個人的空腹血糖值≥7.0毫摩爾/升或餐後血糖值＞11.1毫摩爾/升時，可以診斷為糖尿病（要排除一些特殊情況引起的血糖高，比如，應激反應、慢性肝病、甲亢、應用激素等）。此時你要關注的，不僅僅是合並症和並發症問題，還要關注這個患者的用藥問題。
一般患者到了糖尿病期，就要搞清楚他在用哪種降糖藥，怎麽吃的，打胰島素打了多少單位，血糖最高的時間是什麽時候，胰島素功能情況怎麽樣，還有沒有修複的可能性，等等。
幫他調整飲食、鼓勵運動的同時，一定要勤查血糖，防止低血糖情況。
在糖尿病的飲食管理過程中，要特別強調的不是飲食與藥物的配合，而是藥物與飲食的配合——以有效飲食結合運動為主，來平穩血糖，防止並發症出現，同時要嚴密監測血糖，根據血糖值下降的程度，逐漸減少藥物劑量。
很多人查血糖很勤，血糖值低了多吃飯，血糖值高了少吃飯，其實這是非常錯誤的做法。
因為血糖值低了，很有可能是由吃藥多了或者運動多了造成的，也有可能是前一頓吃飯不正確造成的，應該找到準確原因，再亡羊補牢。
很多人在這一點上都存在誤區。
有一次，有個患者拿著化驗單來問我：“夏醫生，我這次血糖值是不是好多了？尿酸值也正常了？”
我看著這個瘦小幹枯的老人說：“您是不是加藥了？”
她說：“是的，降糖藥和降尿酸的藥都加量了。”
我沒有為她高興，而是很擔心地問她：“您有什麽不舒服嗎？”
她慢慢地說：“最近總覺得頭暈，尤其是站起來、走路的時候，而且夜裏會睡不著，走路時沒有力氣，心跳得很厲害。”
我仔細問了問她這段時間的飲食情況，原來她為了化驗結果的正常，對自己采取了非常手段——減少飲食和增加用藥，搞得自己都營養不良了。
我非常嚴肅地告訴她：“您這叫治標不治本。雖然血糖值和尿酸值正常了，但是這個結果是餓出來的，那就沒意義了。您現在已經營養不良了，如果不改變錯誤做法，可能哪一天站起來時由於血液推送不到腦子而造成腦缺血，或者長期的免疫力低下引發癌症。”
糖尿病並發症期，一定要顧及問題器官
糖尿病的並發症有急性並發症和慢性並發症。
急性並發症包括糖尿病酮症酸中毒，高滲性非酮症糖尿病昏迷，以及在糖尿病降糖治療過程中出現的乳酸性酸中毒與低血糖昏迷。
慢性並發症主要為大血管病變（心髒病、高血壓、腦血管意外及下肢血管病變）、微血管病變（糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病）和神經病變等。
每一種並發症的出現其實都是某個器官已經到了失代償階段，也就是這個器官已經不堪重負無法正常工作了，所以，糖尿病到了並發症期，要搞明白患者的哪些器官受累於這個病，受損程度如何。如果患者出現急性並發症，要馬上送醫院治療；如果出現慢性並發症，要看已經累及哪些器官，尤其是腎功能、肝功能、吞咽和咀嚼能力。這樣一來，在為患者製訂營養方案時，就可以達到不給重要器官增加負擔，同時還能穩定血糖值的目的。
同時，營養方案還要最大限度地減少並發症的程度，減輕胰島素的負擔，減少血糖值的波動。
糖尿病前期，很多人覺得空腹血糖值稍微高一點不要緊，照樣抽煙，喝酒，不運動，胡吃亂吃。其實，這時雖然根據血糖值還不能診斷為糖尿病，但是，很可能已經有了胰島素抵抗，有了腹型肥胖，有了高脂血症，有了高血壓症，機體也許已經處於代謝紊亂狀態，甚至一些人已經有了腦卒中或者冠心病。
因此，千萬不要輕視糖尿病前期的狀態，這段時期引起足夠重視，血糖問題可以逆轉。
營養治療4步法，步步都是細節
導致血糖控製不良的因素可能有很多，如患者攝入的食物種類和數量不平衡，心理壓力太大，同時存在其他疾病、用藥問題、鍛煉方法不得當等，所以需要整體調整，找到問題關鍵所在，抓住重點問題突破，最終解決問題。
在為患者製定營養方案的時候，不管患者處於哪個階段，都要遵循我在本書第一章中提到的營養診療流程。針對糖尿病的營養診療過程，我把每一個步驟中需要注意的一些細節給大家闡述一下。
◆營養評估
全麵采集患者的健康信息，包括他所有的過往患病情況、各項化驗結果和輔助檢查結果，他的運動量和工作性質、心態、作息時間，然後仔細詢問他有沒有不良習慣，還要調查他的飲食習慣。這些都是必需的。
另外，要特別關注患者有沒有想改變自己行為的動力。很多患者幻想僅僅通過吃藥打針就把糖尿病問題解決掉，對營養治療沒有信心，這種情況下做營養治療效果很差。
采集信息時，還要注意了解患者和誰一起用餐、加餐情況和攝入食物稠度、咀嚼能力。如果一直在用藥，還要了解用藥種類、劑量、峰值和用藥時間。
◆營養診斷
根據采集的信息，看他攝入的總體食物能量是否充足，攝入的碳水化合物的量和類型如何，攝入膳食纖維是否足夠，是否缺乏蛋白質脂肪，消化功能是不是有所改變，食物與藥物的相互作用如何。
◆營養幹預
營養治療目標和生活方式管理的內容應該是患者希望達到並且能夠通過努力達到的，而不是由營養師或者主管醫生根據自己理想的、千篇一律的模板來規定患者每天攝入多少能量、碳水化合物、蛋白質和脂肪。
這裏要特別說一下營養治療目標設定時要注意的問題。
要想通過營養治療達到治療效果，最起碼要知道下麵的6大目標。
第一，要能吃飽，還能夠吃美。
人吃飯的第一目的是飽腹，吃飽飯是人的本能需求，饑餓時血糖一般不高，但是，此時身體內發生的變化是應激反應，會出現異常代謝現象。糖尿病患者吃飯時要掌握一些大致原則，例如，哪類食物要忌口，同時也要把食物做得可口，從而滿足他的生理和心理需求，這樣的飲食方案患者才會貫徹下去。
第二，保持血糖水平正常或接近正常，以預防或降低出現並發症的風險。
第三，獲得充足的營養素，改善整體健康水平。
特別要注意提醒補充適量的脂肪和蛋白質，以降低大血管疾病風險，降低營養不良的可能。
我給患者開營養處方時，常常把患者可以吃的脂肪類和蛋白質類食材列出來，讓患者明白原來這麽多的食物都可以吃。
第四，關注合並症。
比如，血壓異常、肥胖、高脂血症、高尿酸、高同型半胱氨酸血症等問題，都是心腦血管病的高危因素，屬於難兄難弟，這些現象可能先後出現，可能部分出現，可能輕重不同。
第五，關注並發症。
特別要關注腎髒是否已經受累，一旦腎髒受累，營養治療過程會非常複雜而且麻煩。如果已經有腦血栓，很有可能吞咽功能受到影響，在飲食調整上要注意。
第六，減輕胰島素的負擔，改善胰島細胞的代謝水平。
這一點經常被很多人忽略。很多人認為，在胰島素分泌相對不足或者絕對不足的情況下，注射胰島素既能把這些不足的部分補充上來，達到降血糖的目的，還能讓胰腺得以休息。這樣的代替療法現在非常普遍。
這些年我指導了很多糖尿病患者，我的經驗是，一些2型糖尿病患者通過有效的營養治療，是可以改善胰島β細胞的分泌功能的，如果營養幹預實施得早，患者執行得好，是可以完全恢複胰島細胞的分泌功能的。大多數患者是部分恢複。
◆監測和評價
給予了營養治療方案後，要監測是否能做到，在執行過程中方案是否需要調整；要嚴格控製每一餐，定期檢查血糖、腎功能、肝功能、糖化血紅蛋白、血常規、血壓、體重等關鍵指標。在監測的基礎上，進行進一步的心理引導。
均衡、平衡和個性，一個都不能少
第一，營養平衡，營養素一個都不能少。
大多數糖尿病患者的營養需求與普通人群一樣，需要各種營養素，不能說對某一類營養素不沾不動。例如，許多患者不吃油性食物，有的患者不吃碳水化合物類食物，這些都是不對的。讓患者不缺乏營養是營養治療的基礎，脂類、蛋白質、碳水化合物、膳食纖維、維生素和礦物質，一樣都不能少。
第二，總能量與消耗的能量相當。
在能量比例中，碳水化合物占40%～50%，蛋白質占15%～20%，餘下的是脂肪，占30%～40%。
蛋白質：蛋白質的攝入量為每天總能量的15%～20%，包括動物蛋白和植物蛋白，運動量大的人可以把蛋白質再增加一些，出現糖尿病腎病的患者蛋白質要有所限製，具體內容看慢性腎病一章。
碳水化合物：根據患者的飲食習慣、目標血糖值和目標血脂值來確定碳水化合物的推薦量，另外患者的運動量也是確定比例的重要因素。低碳飲食對血糖的影響已經經過實驗證實的確有效，但是，不能太過低碳，比如，生酮飲食對於一些肥胖的輕型的糖尿病患者的確有效，但是，麵對一個糖尿病前期或者已經是糖尿病的患者，我要仔細檢查他的胰島素儲備能力、心肝腎功能狀態，有沒有其他代謝性疾病，要考慮很多方麵問題後，才能確定是否采用生酮飲食。
為了防止患者出現低血糖、酸中毒、腎功能損傷等問題，我在給糖尿病患者或者糖尿病前期的患者開營養處方時，都不會采用生酮飲食，而是低碳飲食。如果患者有一定的運動量的話，我會把碳水化合物控製在每天總能量的30%～40%；如果運動量不多，我會控製在20%～30%。
我在用低碳飲食的方法給糖尿病患者指導的時候，最容易出現的現象是：患者很快出現血糖下降。為了防止低血糖發生，隻要開始低碳飲食，就要非常頻繁地查血糖，同時把降糖藥減少一半，觀察。如果血糖繼續下降，降糖藥還要繼續減少，直到血糖穩定在8～10毫摩爾/升。那把降糖藥減少之後血糖會不會飆升呢？如果出現這種情況，多數是這個患者沒有做對低碳飲食，每一餐的結構沒有掌握好。如果你實在不會換算，就記住，最好每天吃130克以上的碳水化合物。盡量不吃米麵類和加工食品等高GI值的食物，要學會使用碳水化合物交換份數量、合理的GI值等方法來調節進食。
脂肪：增加脂肪攝入對餐後血糖的控製非常有好處，地中海飲食中脂肪的比例是40%左右。除了反式脂肪酸外，各種脂肪都可以吃。
膳食纖維：一般建議患者攝入多種含纖維素的食物，如全穀類、根莖類主食，還有水果、蔬菜，都是膳食纖維素的很好來源。
第三，尊重個體差異。
在設計飲食方案時，要考慮運動量、工作狀態、生活是否能自理、飲食習慣，要讓這個方案可以執行，而且在實施過程中要不斷地調整，要有階段目標。
不管使用何種飲食方案，都應該建立在習慣性的食物攝入和患者偏好的基礎上，正餐和加餐的分布方式應與患者的活動模式一致。
這一條大家可能不太明白，舉個例子。
南方人喜歡吃米飯，北方人喜歡吃麵食，各地蔬菜和水果的種類也有很大的區別，在設計方案時要照顧每個人多年生活的習慣，如果必須要改變某種不良習慣，就要與患者充分溝通，讓他明白改變的必要性和必須性。比如，在給北方人設計飲食方案時，要多采用包子、餃子去代替麵條、饅頭之類的麵食；南方人的話，用炒米飯代替白米飯。糖尿病患者適合少吃多餐，意思是說把一天應吃的食物計算好之後，分成多次吃，每次都不要吃太多。所以，我經常讓患者加餐，在設計加餐時間和內容時，也要看哪種加餐的方法可以執行。比如，患者是一個上班族，讓他上午和下午加餐幾乎是不可能的，但睡前加餐就很容易做到，那麽你可以給這類患者設計成一天四餐。
針對個體製定可以執行的飲食方案，才能最終保證食療效果。