我在神經內科工作20多年，每天都會麵對大量三高人群和腦卒中患者，以前我和很多醫生一樣，認為“高血壓、高血糖、高血脂、冠心病、腦卒中是大魚大肉吃多了的結果”。因此，我總是提醒患者要“低脂、低糖、多運動”，但是，一次支邊行動，大大改變了我的認知。
2009年春節剛過，我和另外兩名醫生接到支邊任務，要到內蒙古邊界的一個小城市，和當地醫務人員共同工作一個月。
內蒙古人非常好客，我們常常被拉去做客吃飯。
他們的餐桌上滿是牛肉、羊肉、奶製品，還有很多油炸食物，隻有一點涼拌蔬菜，沒有米飯，沒有米粥。早餐是奶茶、奶皮子、雞蛋，午餐是手把羊肉和酸奶，晚餐是涮羊肉、紅燒雞塊等等。當然，還少不了酒——熱情好客的主人會一邊高舉酒杯，一邊大聲歌唱。
在內蒙古的一個月，我覺得每次吃飯都是一種享受，可是心裏也會嘀咕：“這些高脂肪、高熱量的東西吃下去，會不會讓人血脂升高、身體肥胖呢？”
但我仔細觀察當地的醫生、護士後，發現他們絕大多數都很瘦。我問他們體檢結果如何，他們告訴我沒問題！
我覺得奇怪，吃了那麽多高脂肪和高熱量的食物，身體怎麽會沒有問題呢？於是在病房查房的時候，我特別關注患者的血脂四項數值，令我吃驚的是，90%以上的患者這四項數值都正常，這和我在北京看到的情況不一樣。
這真是令我困惑不已。
一個月後，帶著對內蒙古風土人情的眷戀，也帶著重重疑慮，我回到北京安貞醫院神經內科門診——看到很多大腹便便的人，手上的化驗單也常常清清楚楚地顯示他們有“高脂血症”。
強烈的對比，讓我更為好奇：食物與血脂到底是什麽關係？
通過對高血脂患者飲食的大量調查研究，我發現高脂血症患者不是大魚大肉吃多了，而是吃少了。很多患者不吃雞蛋，也不吃肉，更不吃油炸食品，而且還有一種顛覆我們常態認知的現象：胖人血脂不一定高，瘦人血脂也可能很高。
那這竟然是怎麽回事呢？
為了搞清楚這個問題，我翻閱了大量文獻，終於把血脂、體脂、食物中的脂類之間的關係搞明白了。現在我把自己梳理出來的內容一點一點解釋給大家聽，這些內容有點難，大家要有耐心，可以反複多看幾遍。
人體中的脂類有兩種存在形式：固定形式和遊動形式。
體脂包括皮下脂肪和內髒脂肪，屬於固定形式。而我們常說的血脂是在血液中呈現為移動狀態的脂類，主要包括膽固醇（TC）、膽固醇酯、甘油三酯（TG）、磷脂和遊離脂肪酸等。
血脂是血液中的“小船”
由於脂類屬於油性化合物，難溶於水，如果單獨在血液中移動，很快就會貼在血管壁上。為了解決這個難題，人體設計了一個特殊的方式，用載脂蛋白把脂類物質包裹在裏麵，這樣它就可以在血液中流動了。
若把血管比喻成一條大河，血液就是河裏的水，血脂就是裝載著貨物的小船。這些小船大小不同、顏色不同、型號不同，每天忙忙碌碌，從這個碼頭出發駛向另外一個碼頭，把貨物放下，立即返回。
包裹在脂類外麵的一層蛋白質我們稱為載脂蛋白，載脂蛋白+磷脂+膽固醇+甘油三酯叫作脂蛋白，比如，高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）都是這樣的複合體。低密度脂蛋白從肝髒出發，駛向周圍組織；而高密度脂蛋白從周圍組織駛向肝髒。
檢測血脂通常是在清晨空腹抽血，最常見的血脂檢測包括四項內容：甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。每一項都有自己的參考值。
其中，高密度脂蛋白膽固醇指的是高密度脂蛋白中的膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇指的是低密度脂蛋白中的膽固醇。
總膽固醇是這兩種膽固醇以及遊離膽固醇相加的結果。
脂蛋白是裝滿貨物的小船，脂肪、磷脂和膽固醇都是船上的貨物。空腹抽血化驗查出來的是甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，實際上是在檢驗高密度脂蛋白和低密度脂蛋白這兩種船上的貨物數量。近幾十年研究發現，在血液中移動的脂蛋白上的某種成分過高或者過低，與人體某些疾病有關，特別是冠心病、腦卒中、動脈粥樣硬化，因此，血脂檢測就成了醫務人員非常重視的一項化驗項目。
血脂四項檢查結果中不同指向的箭頭背後學問很大，有些血脂數值的後麵還增加了附注，說明是什麽情況，正常值應該在什麽範圍之內。
有些人看到化驗單上血脂四項的數值後有向上的箭頭，就以為自己有高脂血症，其實不一定。
有一天，一個女患者神色慌張地拿著化驗單來找我，她指著高密度脂蛋白膽固醇那行字對我說：“夏醫生，您看我血脂高，怎麽辦？”我一看，笑了：“這是好事，高密度脂蛋白膽固醇低是高脂血症的一種，您的這項檢查結果高，說明您的血脂很正常。”
臨**把高脂血症分為四類（表13）：高膽固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症、低高密度脂蛋白血症。
表13 血脂異常的臨床分類
（資料來源：《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》）
根據病因，高脂血症可分為以下兩類。
原發性高脂血症：病因不是很清晰，與遺傳及環境因素有關，特別是與後天的生活方式關係密切。這是最常見的類型。
繼發性高脂血症：此類病症的發生與控製不良的糖尿病、甲狀腺功能減退症、腎病綜合征、腎透析、腎移植、膽道阻塞、口服避孕藥等有關。
對於原發性高脂血症患者的致病原因，細致的調查特別重要。要特別關注患者飲食中碳水化合物、脂肪攝入的總量和種類，膽固醇的每日攝入量，蔬菜和水果的攝入量，還要知道患者每天的運動量、疾病史以及是否吸煙飲酒，這樣才有可能判斷出該患者高脂血症的原因、危險程度，也才有可能給出最合適的處理方法。
所以，給高脂血症患者提供營養建議的時候，一定要先搞清楚血脂四項指的是什麽，千萬不要一開口就說“少吃雞蛋，少吃內髒”。
甘油三酯、膽固醇、磷脂是船上的“貨物”
脂蛋白是複合體，包括船和船上的貨物，其中船是載脂蛋白，船上的貨物是甘油三酯、膽固醇、磷脂。載脂蛋白像小船一樣把脂類物質運送到各個碼頭（細胞）。
脂蛋白為了能在血液中流動，表麵一定要具有親水性，因此，脂蛋白最外層是蛋白質，中間層是磷脂和膽固醇，被包在顆粒最裏麵的是甘油三酯。
常見的血漿脂蛋白有六種，它們具有類似的結構，呈球狀，按照體積從大到小排列分別是：乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、脂蛋白A。
從表14中可以看出，低密度脂蛋白主要與載脂蛋白B有關，高密度脂蛋白與載脂蛋白A有關。很多醫院的化驗單中有載脂蛋白這個項目，如果你在化驗單上看到了載脂蛋白B，就與低密度脂蛋白聯想；如果是載脂蛋白A，就與高密度脂蛋白聯想。
表14 四種常見脂蛋白對比
現在我來詳細說說船上的貨物。
船上的貨物是脂類物質，包括甘油三酯、磷脂、膽固醇。我把小船上的貨物的種類和含量以列表的形式呈現出來，同時把小船（載脂蛋白，即表中的蛋白質）的含量也展示出來。
表15對理解血脂代謝非常重要，為了讓大家弄明白，我來做個總結。
表15 血漿脂蛋白的化學組成
乳糜微粒：代表著攝入的脂類，其中甘油三酯、膽固醇、蛋白質來自食物，磷脂是在小腸壁合成的。甘油三酯比例比較高，這是真正食物中的脂肪。如果正常人在吃完飯後立即抽血化驗，可以查到明顯的乳糜血，這裏麵包含的甘油三酯代表剛剛吃進去的脂肪，比如，肉類中的油、炒菜時的油、堅果或奶製品中的油等等。乳糜微粒的膽固醇代表你吃進去的膽固醇。
極低密度脂蛋白：是由肝髒合成，運輸肝髒合成的內源性甘油三酯、膽固醇和磷脂，其中甘油三酯的比例很大。來到血液中之後，極低密度脂蛋白中的甘油三酯很快被細胞接受利用，極低密度脂蛋白的體積開始變小，成了低密度脂蛋白。
低密度脂蛋白：由極低密度脂蛋白轉化而來，船還是載脂蛋白B，貨物中的甘油三酯減少，膽固醇比例相對增高。
高密度脂蛋白：合成有兩個來源，主要由肝髒合成，其次是小腸合成，因此，與進食和肝髒合成能力均有關係。其中膽固醇占15%～20%，磷脂占25%～32%，蛋白質占50%。這裏麵蛋白質占了一半，這點特別重要。
吃進去的脂類去哪兒了？
脂類包括甘油三酯、膽固醇、磷脂，雞蛋、肉、內髒等動物性食品富含這些脂類物質，那麽，當我們吃了雞蛋、肉之後，這些營養素是如何進入消化係統，如何被吸收，被運輸，最後被細胞利用的呢？
首先，雞蛋或者紅燒肉中的脂類會經過口腔、食道，進到胃裏。
胃是個儲存器官，沒有脂肪酶，這些脂類無法被分解，但是雞蛋和紅燒肉裏的蛋白質被胃蛋白酶分解了，加上胃酸和胃蠕動的作用，食物在胃裏成了食糜。然後，脂類通過幽門來到十二指腸，在這裏終於遇到了克星，就是膽囊收縮擠出來的膽汁和胰腺分泌的胰脂肪酶。
膽汁起乳化作用，把大的脂類分子團分離成小的脂肪顆粒，然後脂肪酶會把這些脂肪顆粒分解成甘油二酸酯、甘油一酸酯、脂肪酸、膽固醇。
這些分子狀態的物質被吸收入腸壁，在腸壁上與載脂蛋白重新組合形成的脂蛋白，叫作乳糜微粒。
隨後，乳糜微粒進入腸壁下麵的淋巴管，流入胸導管，之後從左側頸靜脈和鎖骨下靜脈的交匯處進入血液。
每天經胸導管流入靜脈係統的乳糜流量及性狀隨飲食而變，通常每小時60～100毫升，日總量1.5～2.5升。走這條通路的甘油三酯是長鏈脂肪酸，低於12個碳原子的短鏈和中鏈脂肪酸直接被小腸黏膜內壁吸收，走門靜脈。不過，一般情況下，食物中的脂肪絕大多數都是長鏈脂肪酸。
在上麵描述的內容中有兩個關鍵點：
第一，食物中的脂類首先要被膽汁和胰脂肪酶分解，然後在腸壁再合成，成為乳糜微粒；
第二，乳糜微粒進入的途徑不是門靜脈，而是淋巴管，原因是食物中的脂肪酸是長鏈脂肪酸。
血液中流動的脂蛋白除了前麵提到的高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，還有乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白。但是我們檢驗血脂的時候，大多是早晨空腹抽血，化驗出來的結果中後三種脂蛋白基本上顯示不出數值。因為它們的存在時間很短，所以空腹12小時之後就測不出來了。
不過，即便是測不出來也要介紹一下，因為它們和高密度脂蛋白、低密度脂蛋白有“親戚”關係。
乳糜微粒裏麵有食物中的脂肪，可以給各個細胞供應脂肪酸；有食物中的膽固醇，可以為人體提供外源性膽固醇；還有食物中的磷脂，可以幫助我們的細胞變得更健康。
一頓飯過後，形成的乳糜微粒在血液中移動三四個小時，到它們應該去的“碼頭”。所以第二天清晨，人體經過12小時的空腹之後，抽血檢測血脂的時候，是查不到乳糜微粒的。
也有個別情況比較例外，比如，某些人吃夜宵太晚，或者一些天連續吃肉吃魚太多，吃進去的油脂還沒有被徹底消耗，空腹抽出來的血中會有乳糜微粒。正常人驗血，管子下麵是紅色的，上麵應該是清亮的淡黃色血漿，而這種乳糜血人的驗血管子上麵會有一層白色油脂。不要緊張，這種血液是不會被拿去做化驗的。護士會說：“您有乳糜血，先清淡飲食幾天，然後再來空腹抽血檢查。”所以，平時空腹抽血檢查出來的化驗單上沒有乳糜微粒這一項。
極低密度脂蛋白由肝髒合成，小船是載脂蛋白B，貨物是甘油三酯、膽固醇、磷脂，這些貨物都是由肝髒合成的，不是吃進去的成分。當極低密度脂蛋白進入到血液中之後，裏麵的甘油三酯很快被細胞接受利用，極低密度脂蛋白的體積變小，成為低密度脂蛋白。
中間密度脂蛋白主要是極低密度脂蛋白異化的中間代謝產物，也可直接由肝髒分泌。它在血液中保持的時間很短，而且量非常微小，所以平時化驗裏沒有它的身影。
由於極低密度脂蛋白和中間密度脂蛋白在血液中停留的時間很短，而低密度脂蛋白和高密度脂蛋白比較穩定，所以，這兩種脂蛋白隨時可以被查到。
看到這些介紹，我們應該對血脂和食物中脂肪的關係有個比較清晰的認識了。
體脂和血脂是兩回事
接下來，我們回答一下開篇提出的問題：為什麽胖人血脂可能正常？瘦人也有可能血脂異常？
大多數人都認為，胖人一定血脂高，而瘦人血脂就會正常。抱有這種想法的人很多，其實是因為不清楚我們前麵講到的概念：皮下脂肪是固定脂類，血脂是血液中流動的脂類，這是兩碼事。
十多年前我還沒有學習臨床營養學的時候，也是這樣認為的。
當時，我的一位好朋友來我們醫院做體檢。她非常胖，有100千克，我想她的血脂一定很高，可是當我看到她的化驗單時大跌眼鏡：她的甘油三酯正常，高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇都正常。她從來沒有吃過降脂藥。
因為我當時對血脂知識的理解還不深入，心想這結果會不會是抽血化驗的誤差造成的？於是拉著這位胖朋友再次去抽血化驗，結果與上次差不多。
我當時特別困惑，她整天無肉不歡，餐餐大肉、內髒、雞蛋一樣都不少，怎麽會血脂正常？
後來她要減肥，肉、雞蛋、內髒的攝入量都明顯減少，由於吃的油脂量減少，很容易餓，她就去吃麵包、餅幹等食物，結果，化驗中的血脂四項有了翻天覆地的變化，甘油三酯到了4.5毫摩爾/升，低密度脂蛋白膽固醇大於正常值，就連血糖也升高了。
為了搞清楚血脂、食物中的脂類、膽固醇的平衡關係，還有冠心病、腦卒中與血脂的關係，這些年我不斷深入地學習和複習臨床營養學、生理學、生化學、組織細胞學等知識，終於明白了其中的關聯性。
我們在化驗單裏看到的甘油三酯是高密度脂蛋白裏麵的甘油三酯和低密度脂蛋白裏麵的甘油三酯的總和。
有人可能會想：會不會吃進去的油也在這裏？不會的，因為油不溶於水，不可能在血液中單獨流動，除非以脂蛋白的形式出現。乳糜微粒裏的甘油三酯的確是你吃進去的，前麵說過，空腹12小時之後，吃進去的油脂（也就是乳糜微粒裏的甘油三酯）已經被細胞吸收利用，所以，空腹抽血化驗報告中的甘油三酯是夜裏肝髒合成的，與你吃的油脂沒有任何關係。
看到這裏，你的腦海中要有三個脂肪的概念：食物中的脂肪、肚子上的脂肪、血液中的脂肪。肚子上的脂肪代表儲存的固定脂肪，血脂代表血液中移動的脂類，吃進去的脂肪代表食物中的脂肪。很多人都認為吃進去的脂肪多，血液中移動的脂肪就會多，肚子上的脂肪自然也多。實際上，這個想法是錯誤的。
我是一名神經內科醫生，過去和很多醫生一樣，認為“高血壓、高血糖、高血脂、肥胖是大魚大肉吃多了的結果”，因此，我總是向患者宣教“低脂、低鹽、低糖，多運動”。當我把血脂搞明白之後，才發現脂類代謝非常複雜。如果你血脂高，千萬不要用“少吃油、少吃雞蛋、少吃內髒”作為你飲食的宗旨，事情沒有那麽簡單。
前麵我講了食物中的脂類物質是由腸道淋巴管吸收，經過胸導管，到達頸部，注入靜脈裏。然後，這些食物中的脂類物質以乳糜微粒為載體，隨著血液流遍全身，給身體每個細胞送去食物中的脂肪酸、甘油、膽固醇、磷脂，身體細胞也會開心地全部接納。空腹抽血檢查血脂四項的時候，沒有乳糜微粒這一項，也就是說，空腹查到的血液中流動的脂類物質，並不是食物中的脂類。
那麽肚子上的脂肪是從哪裏來的？難道不是吃進去的脂肪嗎？
肚子上的脂肪主要是碳水化合物攝入過多造成的。當然，有的人是喝酒過多造成的。人體把這些過多的能量轉化成白色脂肪，儲存起來，等到你很餓的時候，這些脂肪就會轉化成身體所需的能量。但是，你到點就吃飯，還吃很多主食或者經常喝酒，總是不餓，肚子上的脂肪就會越堆越多。
吃進去的澱粉在消化道裏被分解成葡萄糖，葡萄糖經過門靜脈來到了肝髒，一部分葡萄糖進入血液成為血糖；一部分成為肝糖原；還有一部分成為脂肪，留在肝髒裏。所以，愛吃米、麵的人很容易出現脂肪肝。肝髒不能一直把脂肪留在自己髒器之內，肝髒通過合成極低密度脂蛋白，把多餘的能量送出體外。由肝髒合成的極低密度脂蛋白中含有大量甘油三酯，它不斷地把甘油三酯送到脂肪細胞，之後剩下的比較穩定的成分就是低密度脂蛋白。
血脂中的甘油三酯代表什麽？
甘油三酯是肝髒合成的、脂蛋白小船上的貨物之一，是移動的能量。它不是吃進去的脂肪，是肝髒把多餘的碳水化合物及酒精的能量轉化為脂肪，然後轉移出去，成為儲存的固定脂肪。
而血脂化驗中的其他三項（總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）說的都是膽固醇的事。膽固醇不是能量，它是細胞的結構成分，也是類固醇激素的合成原料。
千萬不要把甘油三酯和膽固醇搞混。