○陽明之有梔豉湯,猶太陽之有桂枝湯,既可以驅邪,亦可以救誤。上焦得通,津液得下,胃氣因和耳。
○治陽明內熱之表有三法:熱在上焦,用梔豉湯吐之,上焦得通,津液得下,胃家不實矣;熱在中焦,用白虎湯清之,胃火得清,胃家不實矣;熱在下焦,用豬苓湯利之,火從下泄,胃家不實矣。
要知陽明之治表熱,即是預治其裏,三方皆潤劑,所以存津液而不令胃實也。若因循葛根、升麻之謬,不察仲景治陽明之表矣。
○凡妄下必傷胃氣。胃陽虛,則陽邪襲陰,故轉屬太陰;胃液涸,則兩陽相搏,故轉屬陽明。
屬太陰,則腹滿時痛而不實,**虛也;屬陽明,則腹大實而痛,陽道實也。滿而時痛,是下利之兆;大實而痛,是燥屎之征。桂枝加芍藥,小試建中之劑;桂枝加大黃,微示調胃之方。
○陽明之病在胃實,當以下為正法矣。然陽明居中,諸病鹹臻,故治法悉具。如多汗、無汗,分麻黃、桂枝;在胸、在腹,分瓜蒂、梔豉;初硬、燥堅,分大、小承氣。即用汗、吐、下三法,亦有輕重淺深之不同。若大煩大渴而用白虎,瘀血發黃而用茵陳,小便不利而用豬苓,停飲不散而用五苓,食穀欲吐而用茱萸等法,莫不各有差等。以棋喻之,發汗是先著,湧吐是要著,清火是穩著,利水是閑著,溫補是急著,攻下是末著。病至於攻下,無別著矣。故汗之得法,他著都不必用。其用吐法,雖是奇著,已是第二手矣。他著都非正著,惟攻下為煞著,亦因從前之失著也。然諸法皆因清火而設,則清火是陽明之上著與?(柯韻伯)
凡《經》所謂陽明病,皆裏實可下之證也。邪已入腑,無所複傳,不下奚為?然不可下而下,與可下而不下,其失均也,亦安得下之而恰合機宜,動中 要哉?是故有十餘日不解仍宜緩下之證,有一、二日即宜急下之證,不必計日而語。然六經皆以胃為海,陽明入腑而議下,人所知也。太陽、少陽與夫三陰,皆有入腑而議下,人所不知。
○陽明有腑證有經證,有在經之寒,亦有在經之熱;有入腑之熱,亦有入腑之寒。熱入腑者,胃實是也;寒入腑者,不能食是也。人知陽明有經證不得妄攻下,須知陽明有腑寒亦不得妄攻下也。(程扶生)
陽明之邪,來路則由太陽,凡陽明證見八、九,太陽證有一、二未罷,即從太陽而不從陽明,可汗而不可下,去路則趨少陽,凡陽明證見八、九,少陽證略見一、二,即從少陽而不從陽明,汗下兩不可用。惟邪已離太陽,未接少陽,恰在陽明界內,亟為攻下。不傳他經,津液元氣兩無虧損,何快如之?(《尚論篇》)
陽明主裏,內候胃中,外候肌肉,故有病經、病腑之分。如《論》中身熱、煩渴、目痛、鼻幹、不得眠、不惡寒、反惡熱者,此陽明經病也;潮熱、譫語、手足腋下 然汗出、腹滿痛、大便硬者,此陽明腑病也。而其候各有三:經病,則有邪已傳陽明,而太陽之表未罷,兼見頭痛、惡寒、無汗之太陽證者;有太陽之邪已罷,悉傳陽明,但見壯熱、有汗、心煩不眠、口渴引飲之陽明證者;有陽明之邪未已,複轉少陽,兼見胸脅痛、寒熱往來、口苦而嘔、目眩、耳聾之少陽證者。腑病,則有太陽陽明,謂太陽病,或發汗、或吐、或下、或利小便,亡其津液,胃中幹燥,太陽之邪乘胃燥而轉屬陽明,致小便反數,大便硬者,所謂脾約是也。有正陽陽明,謂陽氣素盛,或有宿食,太陽之邪一傳陽明,遂入胃腑,致大便不通者,所謂胃家實是也;有少陽陽明,謂病已到少陽,法當和解,而反發汗、利小便,亡其津液,胃中燥熱複轉屬陽明,致大便結燥者,所謂大便難是也。其治陽明經病,則以葛根湯或桂枝加葛根湯發之,或以白虎湯清之,或以柴胡白虎湯和之,隨其證而施之可也。其治陽明腑病,雖均為可下,然不無輕重之分,故或以三承氣湯下之,或麻仁丸通之,或蜜煎膽汁導之,量其病而治之可也。此陽明病之大略也。茲以在經在腑二者,詳疏於篇,俾讀者易為分別,則臨證施治自不紊矣。(《醫宗金鑒》)
少陽提綱
少陽處半表半裏,司三焦相火之遊行。仲景特揭口苦、咽幹、目眩為提綱,是取病機立法也。夫口、咽、目三者,髒腑精氣之總竅,與天地之氣相通者也,不可為表,不可為裏,是表入裏、裏出表之路,所謂半表半裏也。三者能開能闔,開之可見,闔之不見,為樞之象。苦幹眩者,相火上走空竅而為病,風寒雜病鹹有之,所以為少陽一經總綱也。
○少陽之表有二:脈弦細、頭痛、發熱、或嘔而發熱者,少陽傷寒也;耳聾、目眩、胸滿而煩者,少陽中風也。此少陽風寒之表,而非少陽之表。陽明風寒之表,亦有麻、桂證;少陽風寒之表,不得用麻、桂之汗,亦不得用瓜蒂、梔豉之吐。發汗則譫語,吐下則驚悸,是少陽之和解,不特在半表而始宜也。少陽始感風寒,惡寒發熱與太陽同,不得為半表。所以為半表者,寒熱不齊,各相回避,一往一來,勢若兩分,為半表耳。
○寒熱往來,病情見於外;苦喜不欲,病情得於內。看苦、喜、欲三字,非真嘔真滿,不能飲食也。看往、來二字,即見有不寒熱時。寒熱往來,胸脅苦滿,是無形之表;心煩喜嘔,默默不欲飲食,是無形之裏。其或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳者,此七證皆偏於裏。惟微熱為在表,皆屬於無形。惟脅痛痞硬為有形,皆風寒通證。惟脅下痞硬屬少陽,總是氣分為病。非有熱實可據,故從半表半裏之治法。
○按:嘔、渴雖六經俱有,而少陽陽明之病機,在嘔、渴中分。渴則轉屬陽明,嘔則仍在少陽。如傷寒嘔多,雖有陽明證,不可攻,因三焦之氣不通,病未離少陽也。服柴胡湯已渴者,屬陽明也。此兩陽之並合病,已過少陽也。
○東垣有少陽不可汗、吐、下、利小便四禁,然柴胡證中,口不渴,身有微熱者,仍加桂枝以取汗;下後胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,頭汗出,往來寒熱者,用柴胡桂枝幹薑湯汗之;下後胸滿煩驚,小便不利,譫語身重者,柴胡龍骨牡蠣湯中用大黃、茯苓以利二便;柴胡證具,而反下之,心下滿而硬痛者,用大陷胸下之;醫以丸藥下之而不得利,已而微利,胸脅滿而嘔,日晡潮熱者,用小柴胡加芒硝下之。是仲景於少陽經中已備汗、下、利小便法也。(柯韻伯)
少陽之裏,即三陰也,故其位居半表裏焉。半表則不當下,半裏則不當汗、吐,故治有三禁,而法主和解。凡方中用栝蔞者,為其熱也;用幹薑者,為其寒也;用桂枝者,為其兼太陽也;用大黃者,為其兼陽明也;用芍藥者,為其兼太陰也。學人當細繹其加減之法。(程扶生)
太陰提綱
按:太陰脈,布胃中,絡於嗌,故腹滿、嗌幹,此熱傷太陰之標,自陽部注經,非太陰本病也。仲景立本病為提綱,因太陰主內,又為陰中至陰,故不及嗌幹之證。太陰為開,又**虛,太陰主脾,脾主濕,故提綱主腹滿時痛、吐利,皆是裏虛不固,濕勝外溢之證也。脾虛則胃亦虛,食不下者,胃不主內也。要知胃家不實,便是太陰病。
○脾胃同處腹中,故腹滿為太陰、陽明俱有之證。在陽明是熱實為患,在太陰是寒濕為眚。陽明腹滿不敢輕下者,恐胃家不實,即轉屬太陰耳。世拘陽明傳少陽之謬,反昧傳太陰之義。
○熱病腹滿,是熱鬱太陰之經,病在表也;寒濕腹滿,是寒生至陰之義,病在本也。脾熱則陰精不輸於肺,故嗌幹;脾寒則不為胃行其津液,故下利。
○太陰脈浮為在表,當見四肢煩疼等證;沉為在裏,當見腹滿吐利等證。表有風邪可發汗,宜桂枝湯;裏有寒邪當溫之,宜四逆輩。太陽而脈沉者;因於寒,寒為陰邪,沉為陰脈也;太陰而脈浮者,因於風,風為陽邪,浮為陽脈也。當知脈從病變,不拘於經,故陽經有陰脈,陰經有陽脈也。世謂脈至三陰則俱沉,陰經不當發汗者,不審此耳。
○手足自溫句,暗對身不發熱言,非言太陰傷寒必當手足溫也。夫病在三陽,尚有手足冷者,何況太陰?陶氏分太陰手足溫,少陰手足寒,厥陰手足厥冷,是大背太陰手足煩疼,少陰一身手足盡熱之義矣。凡傷於寒,則為病熱。寒為陰,太陰為至陰,兩陰相合,無熱可發,惟四肢為陰陽之會,故尚溫耳。
○太陽以陰為根,而太陰則以陽為本。太陽不敢妄汗,恐亡少陰之津也;太陰不敢輕下,恐傷陽明之氣也。(柯韻伯)
太陰為病,《經》文止十數條耳,而溫、清、散、下、和、補,法無不備,後人可以引伸類長矣。然太陰一經,多是寒邪入裏,而熱證為少,以熱病皆發於少陰,而不發於太陰也。(程扶生)
六氣之邪,感人雖同,人受之而生病各異者何也?蓋以人之形有濃薄,氣有盛衰,髒有寒熱,所受之邪,每從其人之髒氣而化,故生病各異也。是以或從虛化,或從實化,或從寒化,或從熱化。譬諸水火,水盛則火滅,火盛則水耗,物盛從化,理固然也。誠知乎此,又何疑乎?陽邪傳陰,變寒化熱,而遂以為奇耶?自後漢迄今,千載以來,皆謂三陰寒邪不傳,且以傷寒傳經,陰邪謂為直中,抑知直中乃中寒之證,非傳經之邪耶?是皆未曾熟讀仲景之書,故有此誤耳。如《論》中下利,腹脹滿,身體疼痛者,先溫其裏,乃攻其表。溫裏宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。此三陽陽邪傳入太陰,邪從陰化之寒證也。如少陰病下利,白通湯主之。此太陰寒邪,傳少陰之寒證也。如下利清穀,裏寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。此少陰寒邪,傳厥陰之寒證也。皆曆曆可據,豈得謂傷寒陰不相傳,無陽從陰化之理乎?(《醫宗金鑒》)
少陰提綱
少陰一經,兼水火二氣,寒熱雜居。其寒也,證類太陰;其熱也,證似太陽。故仲景以微細之病脈,欲寐之病情為提綱,立法於象外,使人求法於病中。凡病之寒熱,與寒熱之真假,仿此義以推之,真陰之虛實見矣。
○少陽為陽樞,少陰為陰樞。弦為木象,弦而細者,陽之少也;微為水象,微而細者,陰之少也。少陰病則樞機不利,故欲寐也,與少陽喜嘔同。嘔者主出,陽主外也;寐者主入,陰主內也。喜嘔是不得嘔,欲寐是不得寐,皆在病患意中,得樞機之象如此。
○但欲寐,即是不得眠。然但欲寐是病情,乃問而知之;不得眠是病形,可望而知之。欲寐是陰虛,不眠是煩躁,故治法不同。
○太陰是陽明之裏,陽明不惡寒,故太陰雖吐利腹滿,而無惡寒證。少陰是太陽之裏,太陽惡寒,故少陰吐利必惡寒,陰從陽也。
○太陽是少陰之標,太陰是少陰之本。少陰陰虛,則移熱於**,故一身手足盡熱而便血,從標也;少陰陽虛,則移寒於脾土而吐利,從本也。
○太陽、少陰,皆有身痛、骨痛之表,水氣為患之裏。太陽則脈浮緊而身發熱,用麻黃發汗,是振營衛之陽以和陰也;少陰則脈沉而手足寒,用附子溫補,是扶坎宮之陽以配陰也。太陽之水,屬上焦,小青龍汗而發之,陽水當從外散也;少陰之水,屬下焦,真武溫而利之,陰水當從下泄也。
○同是惡寒蜷臥,利止手足溫者可治;利不止手足逆冷者不治。時自煩,欲去衣被者可治;不煩而躁,四逆而脈不至者死。同是吐利,手足不逆冷,反發熱者不死;煩躁四逆者死。同是嘔吐,汗出大便數少者可治;自利,煩躁不得臥者死。蓋陰陽互為其根,陰中無陽則死,獨陰不生也。
○三陽,惟少陽無承氣證;三陰,惟少陰有承氣證。蓋少陽為陽樞,陽稍虛,邪便入於陰,故不可妄下以虛其陽;少陽為陰樞,陽有餘,邪便傷其陰,故宜急下以存其陰。且少陽屬木,邪在少陽,惟畏其克土,故無下證;少陰主水,邪在少陰,更畏有土製,故當緊下。蓋真陰不可虛,強陽不可縱也。(柯韻伯)
腎中有真水,有真火。腎中真火,即坎內一畫之陽伏藏於二耦之中者也。火弱則水泛,而陰邪所入,皆得憑腎中之寒水作滔天之勢,故為咳、為嘔、為下利、為四肢沉重、為背寒、為逆冷。仲景絕不慮夫外邪而妄用汗、下以傷其陽,惟以真武、四逆、附子諸湯,回腎中之真陽,使之坐鎮北方,此即王冰所謂益火之原,以消陰翳法也。若腎中之真火不能自存,則必煩躁、多汗、麵赤,證反似陽而死矣。腎中真水,即坎外二畫之耦,周回於一奇之外者也。水弱則火熾,而熱邪所入,悉得根據腎中之陽火作蘊隆之患,故為心煩、為口燥、為咽痛、為不眠。仲景亦絕不慮夫外邪而妄施汗、下以傷其陰,惟以黃連阿膠、豬膚、豬苓諸湯,滋腎中之真陰,使之坐製南方,此即王冰所謂壯水之主,以製陽光法也。若腎中之真水不能營養,則必傳入厥陰,熱深厥深,咽痛者轉為喉痹,嘔咳者轉吐癰膿,下利者轉便膿血,甚者躁熱、厥逆、昏不知人,腎氣先絕而死也。故知仲景溫經散寒之法與清熱潤燥之法,如四時日月,並行不悖也。(程扶生)
凡中陰之證,必先入少陰,一用表散,則孤陽飛越,乘汗而出,是以煩躁不安,妄見妄聞,譫言亂語。
若誤認為火證,而加以寒涼,立刻斃矣。若任其汗出不休,元陽不返窟宅,則陽氣騰散,亦將斃矣。急宜驅陰回陽之法,又宜斂陽歸根之法,如八味地黃湯加人參之屬。愚意謂中陰之證,必先入少陰者,蓋少陰屬腎,與太陽**經相為表裏。
因其人腎髒素虛,封藏不固,遂致太陽疏漏,寒邪易侵,表不固則邪直入於裏,表裏交虛,同聲相應。腎為水髒,**又為藏水之經,故中陰必先入腎者此耳。又曰:傷寒偏死腎虛人。良非虛語。(吳天士)
少陰腎經,水火之髒。邪傷其經,隨人虛實,或從水化以為寒,或從火化以為熱。水化為陰寒之邪,是其本也,火化為陽熱之邪,是其標也。陰邪其脈沉細而微,陽邪其脈沉細而數。至其見證,亦各有別。陰邪但欲寐,身無熱;陽邪雖欲寐,則多心煩。陰邪背惡寒,口中和;陽邪背惡寒,則口中燥。陰邪咽痛不腫;陽邪咽痛則腫。陰邪腹痛,下利清穀;陽邪腹痛,下利清水,或便膿血也。陰邪外熱麵色赤,裏寒大便利,小便白;陽邪外寒手足厥,裏熱大便秘,小便赤。此少陰標本寒熱之脈證也。凡從本之治,均宜溫寒回陽;從標之治,均宜攻熱救陰。回陽救陰,其機甚微,總在臨證詳究,辨別標本寒熱,以急施其治,庶克有濟,稍緩則不及矣。(《醫宗金鑒》)
厥陰提綱
太陰厥陰,皆以裏證為提綱。太陰為陰中之陰而主寒,故不渴;厥陰為陰中之陽而主熱,故消渴也。太陰主濕土,土病則氣陷下,濕邪入胃,故腹痛自利;厥陰主相火,火病則氣上逆,火邪入心,故心中疼熱也。
太陰腹滿而吐,食不下;厥陰饑不欲食,食即吐蛔。同是食不下,太陰則滿,厥陰則饑;同是一吐,太陰則吐食,厥陰則吐蛔。此又屬土、屬木之別也。太陰為開,本自利,而下之則開拆。胸下痞硬者,開拆反闔也。厥陰為闔,氣上逆,而下之則闔拆。利不止者,闔拆反開也。
○兩陰交盡,名曰厥陰,又名陰之絕陽,是厥陰宜無熱矣。然厥陰主肝,而膽藏肝內,則厥陰熱證,皆少陽相火內發也。要知少陽、厥陰,同一相火,相火鬱於內,是厥陰病出於表,為少陽病。
少陽咽幹,即厥陰消渴之機;胸脅氣滿,即氣上撞心之兆;心煩即疼熱之初;不欲食是饑不欲食之根;喜嘔即吐蛔之漸。故少陽不解,轉屬厥陰而病危;厥陰病衰,轉屬少陽而欲愈。
○厥者必發熱,熱與厥相應,厥深熱亦深,厥微熱亦微,此四證,是厥陰傷寒之定局。先熱後厥,厥熱往來,厥多熱少,熱多厥少,此四證,是厥陰傷寒之變局。
○厥陰有晦朔具合之理,陰極陽生,故厥陰傷寒反以陽為主。厥少熱多,是為生陽,故病當愈;厥多熱少,是為死陰,故病為進。其熱氣有餘者,或便膿血,或發癰膿,與《內經》煎厥不同。
○手足厥冷,脈微欲絕,是厥陰傷寒之外證;當歸四逆,是厥陰傷寒之表藥。夫陰寒如此而不用薑、附者,以相火寄於肝膽,外雖寒而髒不寒,故先厥者後必發熱,手足愈冷,肝膽愈熱,故厥深熱亦深。所以傷寒初起,脈證如此者,不得遂認為虛寒,妄投薑、附以遺患也。
○本篇雲:諸四逆厥者不可下。又曰:厥應下之,而反發汗者,必口傷爛赤。二義不同。諸四逆不可下,是指傷寒脈微欲絕,此時外寒切迫,內熱未起。此當發汗,是指虛寒證言,故曰虛家亦然。應下之者,是脈滑而厥,內熱閉鬱,故曰厥深熱亦深。若發汗,隻能引火之升,不能逐熱外散,故令口傷。所謂下之,是下其熱,非下其實。泄利下重者,四逆散;欲飲水升者數,白虎湯。此厥陰之下藥,所以下無形之邪也。若以承氣湯下之,利不止矣。
○診厥陰脈,以陽為主;治厥陰病,以陰為主。故當歸四逆不去芍藥,白頭翁湯重用芩、連,烏梅丸用川連、黃柏,複脈湯用地黃、麥冬。所以然者,肝之相火,本少陽之生氣,而少陽實出於坎宮之真陰。
○六經,惟厥陰最為難治。其本陰而標熱,其體風木,其用相火。
以其具合晦朔之理,陰之初盡,即陽之初出,所以一陽為紀,一陰為獨,則厥陰病熱,是少陽之相火使然也。
火旺則水虧,故消渴;氣有餘便是火,故氣上撞心,心中疼熱;木盛則克土,故饑不欲食,是為風化,饑則胃中空虛,蛔聞食臭則出,故吐蛔。此厥陰之火證,非厥陰之傷寒也。《內經》曰:必伏其所主,而先其所因。或收,或散,或逆,或從,隨所利而行之。調其中氣,使之和平,是厥陰之治法也。(柯韻伯)
按:厥陰篇中,次第不一,有純陽無陰之證,有純陰無陽之證,有陰陽差多差少之證,有陽進欲愈陰進未愈之證,複有陰居八、九,陽居一、二之證。厥而發熱,熱深厥深,上攻而成喉痹,下攻而便膿血,此純陽無陰之證也。脈微細欲絕,厥冷灸之不溫,惡寒,大汗,大利,躁不得臥,與夫冷結關元,此純陰無陽之證也。厥三日熱亦三日,厥五日熱亦五日,手足厥冷,而邪熱在胸,火熱在胃,此陰陽差多差少之證也。
渴欲飲水,饑欲得食,脈滑而數,手足自溫,此陽進欲愈之證也。默默不欲食,寸脈雖浮數尺脈自澀,嘔吐涎沫,腹脹身疼,此陰進未愈之證也。下利清穀,裏寒外熱,嘔而脈弱,小便複利,本自寒下,複誤吐下,脈沉微厥,麵反戴陽,此陰居八、九,陽居一、二之證也。大率陽脈陽證,當取用三陽經治法;陰脈陰證,當合用少陰經治法。厥陰病,見陽為易愈,見陰為難痊。其表裏雜錯不分,又必先溫其裏,後攻其表。設見咽喉不利,咳唾膿血,則溫法不可用,仍宜先解其表矣。
○再按:厥陰經,原無下法,首條即先示戒雲:下之利不止矣。蓋厥陰多至下利,下利中複有死證。《金匱》雲:五髒氣絕於內,則下利不禁。此所以致戒不可下也。
中間雖有用小承氣一法,因胃有燥屎,微攻其胃,非攻其腸也。雖有厥應下之一語,乃對發汗而言,謂厥陰內解其熱,不應外發其汗耳。豈可泥應下二字,遂犯厥陰之大戒耶?自晉迄今,傷寒失傳,遇陽明二、三日內當下之證,及少陰二、三日急下之證,總不能下,至厥陰六、七日不當下之時,反行下之。在熱深厥深之陽證,下之已遲,萬一僥幸,不過為焦頭爛額之客。在亡血髒虛之人,下之百無一生矣。(喻嘉言)
厥陰者,陰之盡也。厥字從HT 從欠,謂陰之盡,而不足乎陽者也。又陰之盡,將上逆而接乎陽者也。《內經》謂一陰至絕處,卻作朔晦是也。故熱入厥陰者,得陽邪出表,不至內擾乎陰則愈;寒入厥陰者,得陽氣來複,得以入而救陰則愈。皆以外陽接乎內陰為順。蓋厥陰一證,經雖屬陰,總欲其氣通於陽也。邪既入陰之盡,勢必厥逆;內攻其裏,勢必下利。為喉痹,為膿血,皆陽勝之過也;為除中,為戴陽,皆陰盛之極也。世之治厥陰者,若涉大海,茫無津涯,吾為兩言以蔽之:治厥者,曰辨其寒厥、熱厥而已矣;治利者,曰辨其寒利、熱利而已矣。至於為嘔為噦,亦莫不有寒熱之辨也。(程扶生)
惡寒
惡寒者,風寒客於營衛,非寒熱之寒,又非惡風也,故不待見風而後怯寒,雖身大熱,亦不欲去衣被,甚則向火增被不能遏其寒。所以然者,由陰氣上入陽中,或陽微,或風虛相搏之所致也。惡寒屬表,雖裏證悉具,當先解表,乃可攻裏。《經》雲:發熱惡寒發於陽,無熱惡寒發於陰是也。惡寒雖屬表,亦有虛實之分。若汗出惡寒,為表虛;無汗惡寒,為表實。表虛可解肌,表實可發汗。太陽病在表,故惡寒;少陽半在表半在裏,亦微惡寒;陽明在裏,本不惡寒,或惡寒者,與太陽合病也。三陰惟少陰有惡寒證,太陰、厥陰皆不惡寒。(《證治準繩》)
有太陽病,重發其汗,不發熱而惡寒;又有脈微人,不應發汗,誤汗之亦惡寒;更有衛氣不足,表氣虛,誤汗之亦惡寒。以上乃過汗亡陽而惡寒也,治宜黃 建中湯、玉屏風散。另有陰證惡寒,治宜溫經,又各不同。(《傷寒大白》)
背惡寒有陰陽二證:少陰中寒,陰寒氣盛,不耗津液,故口中和;三陽合病,陽氣陷入,津液為涸,故舌幹口燥。(餘南村)
惡風
衛氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔者也。風中於衛,則必惡風。惡風、惡寒俱為表證,但惡風比惡寒為輕耳。
惡寒者,雖不當風,而時自怯寒;惡風者,居密室之中、幃 之內,則無所畏。惡寒則有陰陽之分,惡風惟屬陽耳。所以三陰無惡風之證。惡風雖在表,而治法不同。無汗惡風,為傷寒,當發汗;有汗惡風,為中風,當解肌;裏證雖具,而惡風未罷,當先解其外也。又有發汗過多,與夫風濕相搏,皆有惡風之證。蓋發汗過多,遂漏不止則亡陽,衛外不固,是以惡風也。風濕相搏,骨節疼煩,濕勝自汗,皮腠不固,是以惡風也。由是觀之,惡風屬乎衛者可知矣。(黃仲理)
發熱
太陽之發熱,自表而入裏之熱;陽明之發熱,自裏而出表之熱。太陽之汗出而熱,汗自汗,熱自熱;陽明之汗出而熱,熱揣之有似汗,汗揣之有似熱。(魏荔彤)
發熱無汗,表邪不得外泄者,宜解表;發熱有汗,裏邪不得內解者,宜清裏。(《傷寒大白》)
發熱者,熱無休止也;寒熱者,寒已而熱,熱已而寒,相繼而發也;潮熱者,時熱時止,如潮汛不失其時也;煩熱者,發熱而煩躁也。少陰、厥陰發熱,謂之反發熱。惟太陰無發熱。(鄭重光)
厥陰病,發熱不死。發熱亦死者,有三證:一躁不得臥;一厥不止;一汗出不止。(張三錫)
惡寒發熱
凡傷寒在表,必發熱惡寒二者兼備。若但發熱而不惡寒,此傳入陽經之表證,非在裏也;若但惡寒而不發熱,此直入陰經之裏證,非在表也。夫陽經表邪,何為惡寒發熱?陰經裏邪,何為純惡寒而不發熱?緣陽經邪初傷表,元氣未虛,氣為寒鬱而不得舒,積而成熱,故惡寒兼發熱也。陰經邪中直入,元氣已虛而不能作熱,故純惡寒也。竊嚐譬之,陽證猶炭之焰熱,再以冷水沃之,則煙氣衝起,陽證身熱之象猶是也;陰證猶炭之未熱,本無熱焰,雖以冷水沃之,亦無煙氣衝起,陰證身冷之象猶是也。(餘傅山)
發熱惡寒似傷寒者,有五:脈浮緊,發熱惡寒者,是傷寒也;脈浮數,發熱惡寒,或有病處者,是癰癤也;脈浮按之反澀,發熱惡寒嘔吐者,是傷食也;脈浮滑,發熱惡寒咳嗽者,是風痰也;脈浮弦,發熱惡寒,或惡飲食者,是作瘧也。(方易廬)
頭痛
問曰:頭痛何以是表證?答曰:三陽經脈上至於頭,惟太陽經脈最長,其痛居多,故一見頭痛,即是表證矣。又問曰:三陰經無頭痛,厥陰經何有頭痛也?答曰:三陰經脈至頸而還,惟厥陰與督脈會於巔頂,故有頭痛。然厥陰頭痛,必嘔吐涎沫,內無熱證,屬直中也,當溫之。傷寒傳至厥陰,頭痛脈浮,為欲愈。(陳養晦)
傷寒以頭痛分三陽,陽明之頭痛在額,然陽明主裏,頭痛非其本證。《內經》曰:傷寒一日,巨陽受之,以其脈連風府,故頭項痛;七日太陽病衰,頭痛少愈。二日陽明受之,其脈俠鼻絡於目,故身熱目痛,鼻幹不得眠。是《內經》以頭痛屬太陽,不屬陽明矣。仲景有陽明頭痛二條:一曰陽明病,反無汗而小便利,二、三日嘔而咳,手足厥者,必苦頭痛;若不嘔不咳,手足不厥者,頭不痛。此頭痛在二、三日,而不在得病之一日,且因於嘔咳,而不因於初感也。一曰傷寒,不大便六、七日,頭痛身熱者,與承氣湯。此頭痛反在太陽病衰時,而因於不大便,即《內經》所謂 脹而頭痛也。則陽明頭痛,又與太陽迥別矣。(柯韻伯)
項強
發熱惡風,項強者,屬太陽。《論》曰:太陽病,項背強KT KT ,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。又曰:太陽病,項背強KT KT ,無汗而惡風者,葛根湯主之。此皆發散之劑,而輕重有不同者。蓋汗出惡風為表虛,表虛者,可解肌;無汗惡風為表實,表實者,可發汗。是以治法不同也。(《證治準繩》)
身痛
身痛,六經俱有之證,有表,有裏,有寒,有熱,有風,有濕。如太陽傷寒,營血不和身痛者,宜發汗;若汗後脈沉遲,身痛者,宜溫之;中 身痛者,白虎湯解之;裏寒外熱身痛者,當先救裏,而後攻表。寒在三陰,則脈沉身痛;風在三陽,則肢節煩疼。太陽身痛,但拘急,中濕身痛,不可轉側;陰毒身痛,體如被杖。
以此為別。(《證治準繩》)
身重
身重,有風溫、有風濕、有風寒、有火逆、有三陽合病、有易病,雖所得不一,然悉屬三陽,非若身疼兼有三陰裏寒之證。(黃仲理)
麵赤
傷寒麵赤有數種:如太陽病,麵色緣緣正赤者,此陽氣怫鬱在表,汗出不徹故也,當發其汗。陽明病,合麵赤色者,不可攻之,謂表未解不可攻裏也,宜解其肌。陽明內實,惡熱不惡寒,或蒸蒸發熱,或日晡潮熱,譫語,便秘,脈沉數有力而麵赤者,此屬內熱,宜下之。如表裏俱熱,口燥,舌幹飲水,脈數麵赤,裏未實者,未可下,宜人參白虎湯清之。少陽病,邪在半表半裏,脈弦數而麵赤者,宜小柴胡湯和之。少陰病,下利清穀,裏寒外熱,脈沉細而麵赤者,宜四逆湯溫之。此陰寒內盛,逼其浮火上行於麵,非真熱也,誤投寒藥即死。(《全生集》)
喘
未發汗,因風寒而喘者,是麻黃證;下後微喘者,是桂枝加濃樸杏仁證;喘而汗出者,是葛根黃連黃芩證;汗後津液不足,飲水多而喘者,是五苓證。(柯韻伯)
無汗
傷寒無汗者九,不得汗者四,陶氏惟言寒邪一條,失之太簡。《論》雲:太陽傷寒,無汗,發熱惡寒,身痛,脈浮緊,用麻黃湯;太陽中風,脈浮緊,無汗,煩躁,用大青龍湯;陽明病,頭痛,鼻幹,脈浮,無汗而喘,用麻黃湯。此皆寒邪在表之無汗,當發表者也。又雲:陽明病無汗,身必發黃,用茵陳梔豉湯;陽明病無汗,渴欲飲水無表證者,用白虎湯。此皆熱邪在裏之無汗,當清裏者也。又雲:結胸證,但頭汗出,用大陷胸湯;但頭汗出,身發黃者,用茵陳蒿湯;心中懊 ,但頭汗出,用梔子豉湯。此皆水飲內結之無汗也。又雲:脈浮而遲,遲為無陽,不能作汗,身必癢者,此陽虛表邪不能作汗外解,治用扶元發汗者也。以上皆傷寒無汗之證也。他如嘔惡胸悶,無汗脈滑,此痰結中焦,用二陳、導痰湯者;又有飽悶噯氣,發熱無汗,右關滑大,此食滯中焦,胃陽不布,用平胃、保和散者;又有發熱惡寒,無汗脈不出,此表邪內伏,用升陽散火湯者;又有發熱無汗,寒涼抑遏,用溫中升散者。總之,無汗之證,治用發散者居多。凡傷寒表證,必須汗解,不論日數,須善為發汗。要知麻黃、桂枝,但發冬月之寒邪無汗,不可用於三時熱令;羌活、幹葛、柴胡,能發在表無汗,不能發在裏火閉無汗;滑石、石膏,能發在裏火閉無汗,不能發在表無汗;淡豉、白蔻,能散中焦抑遏無汗,不能發皮毛閉鬱無汗;枳殼、木通,能發大小便不通無汗,不能發表邪無汗;桑皮、地骨、桔梗,能發肺氣壅遏無汗,不能發他經閉鬱無汗。仲景發表加杏仁,妙在開肺之皮毛,亦發汗之良法也。(《傷寒大白》)
自汗
傷風,則惡風自汗;傷濕,則身重自汗;中暑,則脈虛自汗;中 ,則煩渴自汗;濕溫,則妄言自汗;風溫,則鼾睡自汗;霍亂,則吐利自汗;柔痙,則搐搦自汗;陽明,則惡熱潮熱自汗;陰虛,則身倦自汗;亡陽,則遂漏不止自汗。凡發熱下利,汗不止者死;汗出如油,喘不休者死;汗冷肢厥,脈脫者死。(《全生集》)
戰汗
戰與栗異,戰由乎外,栗由乎內。凡傷寒欲解,將汗之時,若正氣實,邪不能與之爭,則但汗出而不作戰。所謂不戰,應知體不虛也。若其人本虛,邪與正爭,微則為振,甚則為戰,正勝邪則戰汗而解。故凡邪正之爭於外者,則為戰,戰其愈者也;邪正之爭於內者,則為栗,栗其甚者也。《論》曰:陰中於邪,必內栗也。夫戰為正氣將複,栗則邪氣肆強,故傷寒六、七日,有但栗不戰竟成逆候者,此以正不勝邪而反為邪所勝,使非溫補回陽,他焉能禦?(張景嶽)
戰而汗解者,太陽也;不戰有汗而解者,陽明也;不戰無汗而解者,少陽也。(《此事難知》)
筋惕肉
筋惕肉 ,非常有之。《經》曰:陽氣者,精則養神,柔則養筋。發汗過多,津液枯少,陽氣大虛,筋肉失養,故惕惕而跳, 而動也。《論》雲:太陽病,脈微弱,汗出惡風者,不可服大青龍湯,服之則厥逆,筋惕肉 ,此為逆也。又雲:太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,頭眩,身 動,振振欲擗地者,真武湯主之。動氣在左,不可發汗,發汗則頭眩,汗出不止,筋惕肉 。此雖為逆,但止於發汗亡陽而表虛,治以溫經益陽可矣。有因吐、下、發汗後,表裏俱虛,而有此狀者,又非若但發汗後所可同也。《論》雲:傷寒吐、下後,發汗,虛煩,脈甚微,八、九日心下痞,脅下痛,氣上衝咽喉,眩冒,筋脈動惕者,久而成痿。太陽病發汗複下之,表裏俱虛,複加燒針,心煩麵黃膚 者,為難治。此皆逆之甚者也。(《傷寒類證》)
協熱利
表證未除,而誤下之,外熱未退,內利複作,故雲協熱下利。此熱字,乃言表熱,非言內熱也。協者,協同之協,非挾藏之挾也。《明理論》曰:表邪傳裏,裏虛協熱則利,乃亦以表邪為言也。後學不明此義,止因協熱二字,每每以表作裏,以寒作熱,但見下利,即認為熱,且有不因誤下,而妄用芩、連治表熱者。表證得寒,熱愈不退,乃致下利;或脾胃素弱,逢寒即泄者,既見下利,益雲協熱,其謬孰甚!獨不觀仲景桂枝人參湯,豈治內熱之劑乎?寒熱倒施,殺人多矣。(《景嶽全書》)
結胸痞氣
心下硬滿而痛者,為實,為結胸,硬滿不痛者,為虛,為痞氣;不滿不硬,但煩悶者,為支結。《保命集》雲:脾不能行氣於四髒,結而不散則為痞。大抵諸痞皆熱,故攻痞之藥皆寒。其有一加附子者,是以辛熱佐寒涼,令開發痞之鬱結,非攻寒也。(《證治準繩》)
傷寒結胸痞滿,今醫不分曾下與未下,遂皆呼為結胸,便與枳桔湯,反成真結胸矣。不知下早而胸滿硬痛者為結胸;未經下者,非結胸也。胸雖滿悶而不硬痛為痞氣耳,乃表邪傳至胸中,未入於腑,尚為在表,證屬少陽部分,不可峻攻。(《全生集》)
大結胸,是水結在胸腹,故脈沉緊;小結胸,是痰結於心下,故脈浮滑。水結宜下,故用甘遂、葶、杏、硝、黃等下之;痰結宜消,故用黃連、栝蔞、半夏以消之。
○水結、血結,俱是**病,故皆少腹硬滿。小便不利是水結,小便自利是血結。
○水結胸脅,用陷胸湯,水鬱折之也。熱結心中,用梔豉湯,火鬱發之也。(柯韻伯)
不問大、小結胸以及痞氣支結,皆屬於鬱。鬱則未有不結者,總以開鬱為主,則痞結自散。又當審其兼證,診其脈息,氣鬱,順之調之;血鬱,行之破之;痰鬱,化之吐之;表鬱,散之和之;裏鬱,攻之下之;熱鬱清之;寒鬱溫之;食鬱消之;水鬱利之。治痞結之能事畢矣。(劉鬆峰)