汗出不徹有三義
汗出不徹,其故有三:如邪在經絡筋骨,而汗出皮毛者,此邪深汗淺,衛解而營不解,一不徹也;或以十分之邪,而出五分之汗,此邪重汗輕,二不徹也;或寒邪方去,猶未清楚,遽起露風,而因虛複感,此新舊相踵,三不徹也。(《景嶽全書》)
傷寒三表法
傷寒者,危病也。治傷寒者,難事也。所以難者,亦惟其理有不明,而不得其要耳。所謂要者,亦惟正、邪二者之辨而已。使知正氣之虛實,邪氣之淺深,則盡之矣。夫寒邪外感,由表而入者,亦必由表而出之。故凡患傷寒者,必須得汗而解。但正勝邪者,邪入必淺,此元氣之強也;邪勝正者,其感必深,此元氣之弱也。
邪有淺深,則表散有異;正有虛實,則攻補有異。此三表之法,不容不道也。何謂三表?蓋邪淺者,逐之於藩籬,散在皮毛也;漸深者,逐之於戶牖,散在經絡也;更深者,逐之於堂室,散在髒腑也。故淺而實者,宜直散直逐之,無難也;虛而深者,宜托散,但強其主,而邪無不散也。今姑舉其略:如麻黃湯、桂枝湯、參蘇飲、羌活湯、麻桂飲之類,皆單逐外邪,肌表之散劑也;又如小柴胡湯、補中益氣湯、三柴胡飲、四柴胡飲之類,皆兼顧邪正,經絡之散劑也;再如理陰煎、大溫中飲、六味回陽飲、十全大補湯之類,皆建中逐邪,髒腑之散劑也。嗚呼!以散藥而散於肌膚經絡者,誰不知之?惟散於髒腑者,則知之少矣。以散為散者,誰不知之?惟不散之散,則微之又微矣。餘因古人之未及,故特吐其散邪之精義有如此。(《景嶽全書》)
補中散表法
補者,所以補中,何以亦能散表?蓋陽虛者,即氣虛也,氣虛於中,安能達表?非補其氣,肌能解乎?
凡脈之微弱無力,或兩寸之短小而多寒者,即其證也。此陽虛傷寒也。陰虛者,即血虛也,血虛於裏,安能化液?非補其精,汗能生乎?凡脈之浮芤不實,或兩尺無根而多熱者,即其證也。此陰虛傷寒也。然補則補矣,仍當酌其劑量。譬之飲酒,能飲一勺,而與一升,宜乎其困也。使能飲一鬥,而與一合,其真蚍蜉之撼大樹耳。(《景嶽全書》)
寒中散表法
寒中者,所以清火,何以亦能散表?蓋陽盛陰衰者,即水衰火盛也。水涸於經,安能作汗?譬之幹鍋赤裂,潤自何來?但加以水,則鬱蒸沛然,而氣化四達。夫汗自水生,亦猶是也。如前論補陰補陽者,乃助精氣也;此論以水濟火者,乃用寒涼也。蓋補者補中之不足,濟者製火之有餘。凡此者,皆能解表,其功若一,而宜寒宜暖,其用不侔,是有不可不辨。(《景嶽全書》)
汗有六要五忌
汗由液化,其出自陽,其源自陰。若肌膚閉密,營衛不行,非用辛散,則元府不開而汗不出,此其一也。
又若火邪內燔,血幹液涸,非用清涼,則陰血不滋而汗不出,此其二也。又若陰邪固閉,陽氣不達,非用辛溫,則凝結不開而汗不出,此其三也。又若營衛不足,根本內虧,非用峻補,則血氣不充而汗不出,此其四也。又若邪在上焦,隔遮陽道,不施湧吐,則清氣不升而汗不出,此其五也。又若邪入陽明,胃氣壅塞,不行通下,則濁氣不降而汗不出,此其六也。凡此皆取汗之道,是即所謂六要也。何謂五忌?一曰熱在表者,內非實火,大忌寒涼,寒則陰邪凝滯不散,邪必日深,陽必日敗,而汗不得出者死。二曰元氣本弱,正不勝邪者,大忌消耗,尤忌畏補,消耗則正氣日消,不補則邪氣日強,而汗不能出者死。三曰實邪內結,伏火內炎者,大忌溫補,溫則愈燥,補則愈堅,而汗不得出者死。
四曰中虛氣弱者,大忌發散,散則氣脫,氣脫而汗不能出,氣脫而汗不能收者死。五曰病非陽明實邪者,大忌通瀉,瀉則亡陰,陰虛則陽邪深陷,而汗不得出者死。是即所謂五忌也。能知六要,而避五忌,傷寒治法,盡於是矣。(《景嶽全書》)
房室非陰證辨
陰證者,寒邪直入三陰之經。以三陽主氣,氣衰無力拒寒故也。今人都以房勞後得病,不分陰陽脈證,輒命曰陰證,致令病家諱言,亦可笑矣。房勞得病,乃挾虛感邪,有陽證,有陰證,非必盡為陰也。(《己任編》)
凡病先犯房室,後成傷寒,世醫無不為陰證之名所惑,往往投以四逆等湯,促其暴亡,而誘之陰極莫救。
蓋犯房勞而病感者,其勢不過比常較重,如發熱則熱之極,惡寒則寒之極,頭痛則痛之極。所以然者,以陰虛陽往乘之,非陰盛無陽之比也。(喻嘉言)
俗以有房室而患傷寒者為陰證,概用薑、附,不思有房室者,陰已先虧,用薑、附更竭其陰,殆矣。仲景治傷寒用薑、附,乃寒邪直中之證,所謂無熱惡寒發於陰,非房室之謂也。或問:房勞而得熱病者,何以治之?予曰:房勞之人,陰已先虧,熱邪乘虛陷入,與婦人熱入血室同例,清熱養陰,是其治法。(《怡堂散記》)
飲食宜忌
凡傷寒,飲食有宜忌者,有不宜忌者。若病傷寒而食不斷者,以邪猶在表,未深入也;及其稍深,而在半表半裏之間,則食漸減矣;再入胸膈胃口,則全不食矣。邪既在胃,則胃口不饑,所以傷寒不食者,或十日,或二十日,皆無足慮,不可強食,強食助邪。或傷寒新愈,胃氣初醒,尤不可縱食,縱食則食複。此皆宜忌也。
至有不宜忌者,則如勞倦內傷之人,偶感寒邪,亦必發熱,本非真正傷寒外邪內陷之病,所以外雖發熱,而內則饑餒,每多思食。奈何庸昧之輩,但見發熱,則曰餓不死傷寒,不論虛實,一概禁之。常見欲食者,索之不得,而且加之以克伐寒涼,饑腸受剝,虛者益虛,及胃氣既脫,反不欲食矣。既欲救之,已無可及。餘每借食為藥,所活多人,而見禁食受斃者,亦已不少,故詳言之。若病患時時覺餓而索食者,此其邪不在髒,胃中空虛而然,必不可禁。但不宜縱耳。且因此可察虛實,關係非小,不可忽也。(《景嶽全書》)
《內經》言人受氣於穀,穀入於胃,以傳於肺,五髒六腑,皆以受氣。穀不入,半日則氣衰,一日則氣少。
平人不食,七日而死。則食固人之不可一日無者也。有病怒狂者,生於陽也,奪其食則已。《內經》止此一條暫禁其食,餘無禁食明文。仲聖《論》中,首列桂枝湯服藥,啜稀粥以助藥力。夫學莫精於長沙,病莫重於傷寒,其不禁食也如此。其他諸書,惟幹霍亂一證,戒與穀食,亦別無禁食之語。予思六**諸病,邪盛裏實,痰氣壅塞,濕熱痞滿,停食脹悶,是雖與之食而不能強之,食而不欲,焉用禁為?若受邪本輕,病不在胃,胃饑欲食,斯可與之食矣。乃醫者,遇病初發熱,不審病情,即禁穀食。雖產後、嬰兒,稍有外證,並入餓鄉,穀湯不令入口,七日不愈,則複禁之,雖病者饑極求食,而防之甚嚴,往往胃氣大傷,輕病致重,仍與克削之藥,質實尚可幸生,質虛多致危殆。蓋人賴胃氣以生,藥亦賴胃氣以運。胃中氣餒,藥性不行,迨至陰陽將脫,始言與穀,而病者惡聞食臭,不能咽矣。予謂:病患不饑,則不必與食;如饑而欲食,則不當禁。須知穀氣內充,則精勝而邪卻,惟宜少食,勿令飽食耳。昔張會卿著傷寒飲食宜忌一則,切言禁食之非;柯韻伯亦以近之醫家,妄禁病患穀食,為害不淺。乃今維揚等處,不知作俑何人,習而不察,並為一談,牢不可破。予故竊取前輩之意而發明之,猶望其地之賢能出而主持,以矯風俗之惑,庶幾體上天好生之德,而不致遺人禍殃也已。(《赤崖醫案》)
治法要略
仲景治法,悉本《內經》。按:岐伯曰:調治之方,必別陰陽。陽病治陰,陰病治陽,定其中外,各守其鄉。外者外治,內者內治。從外之內者,治其外;從內之外者,調其內。從內之外而盛於外者,先調其內,後治其外;從外之內而盛於內者,先治其外,後調其內;中外不相及,則治主病。微者調之,其次平之,盛者奪之。寒熱溫涼,衰之以屬,隨其攸利。此大法也。仲景《論》中所稱發熱惡寒發於陽,無熱惡寒發於陰者,是陰陽之別也。陽病用白虎、承氣以存陰,陰病用附子、吳萸以扶陽。外者用麻、桂以治表,內者用硝、黃以治裏。其於表裏虛實,表熱裏寒,發表和表,攻裏救裏,病有淺深,治有次第,方有輕重,是以定其中外,各守其鄉也。太陽、陽明並病小發汗,太陽、陽明合病用麻黃湯,是從外之內者治其外也。陽明病,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,用梔子豉湯,是從內之外者調其內也。發汗不解,蒸蒸發熱者,從內之外而盛於外,用調胃承氣,是先調其內也。表未解而心下痞者,從外之內而盛於內,當先解表,乃可攻裏,是先治其外後調其內也。
中外不相及,是病在半表半裏,大、小柴胡湯治主病也,此即所謂微者調之。其次平之,用白虎、梔豉、小承氣之類。盛者奪之,用大承氣、陷胸、抵當之類矣。所雲觀其脈證,知犯何逆,以法治之,則寒熱溫涼,衰之以屬,隨其攸利之謂也。且汗、吐、下,出於岐伯,而利水、清火、調補等法悉具。其曰:有邪者,漬形以為汗;在皮者,汗而發之;實者散而瀉之。此汗家三法。中滿者,瀉之於內;血實者決之。是下之二法。高者因而越之,謂吐。下者引而竭之,謂利小便。 悍者按而收之,是清火法。氣虛宜掣引之,是調補法也。夫邪在皮毛,猶未傷形,故製麻黃湯急汗以發之;邪入肌肉,已傷其形,故製桂枝湯啜稀粥以解肌。是漬形以為汗。
若邪正交爭,內外皆實,寒熱互呈,故製大青龍加石膏以瀉火。是散而瀉之也。吐劑有梔豉、瓜蒂,分胸中虛實之相殊;下劑有大、小承氣,調胃、抵當,分氣血淺深之不同;利水有豬苓、真武輩,寒熱之懸絕;清火有石膏、芩、連輩,輕重之差等;陽氣虛,加人參於附子、吳萸中以引陽;陰氣虛,加人參於白虎、瀉心中以引陰。諸法井然,質之岐伯,先聖後聖,其揆一也。(柯韻伯)
傷寒綱領,惟陰陽為最。此而有誤,必致殺人。然有純陽證,有純陰證,是當定見分治也。又有陰陽相半證,如寒之即陰勝,熱之即陽勝;或今日見陰而明日見陽者有之,今日見陽而明日變陰者亦有之。其在常人,最多此證,惟明哲者之能辨也。然以陰變陽者多吉,以陽變陰者多凶。
○三陽之經病,但見表證,則不可攻裏。
或發表,或微解,或溫散,或涼散,或溫中托裏而為不散之散,或補陰助陽而為雲蒸雨化之散。(張景嶽)
凡風寒初感,不論何經,總為表證,皆當發汗。即少陰亦可發汗,如麻黃附子細辛甘草湯等證是也。在傳經愈深,不論何經,總為裏證,皆不當發汗。即太陽亦不可發汗,如抵當湯、五苓散等證是也。知乎此,方可以言表裏,不致以三陽定為表,三陰定為裏,固執不通之論所惑也。(魏荔彤)
陽明經有急下三法,以救津液:一汗多津越於外;一腹滿津結於內,一目睛不慧津枯於中。少陰經有急下三法,以救腎水:一本經水竭;一木邪湧水;一土邪淩水。
○治陰證,以救陽為主;治傷寒,以救陰為主。傷寒縱有陽虛當治,必看其人血肉充盛,陰分可受陽藥者,方可回陽。若麵黧舌黑,身如枯柴,一團邪火內燔者,則陰已先盡,何陽可回耶?故見厥除熱,存津液元氣於什一,已失之晚,況敢助陽劫陰乎?(喻嘉言)
直中之傷寒,陰液未傷,急宜救陽,故有真武、四逆諸方;熱病之傷寒,爍傷陰液,隻宜救陰,故薑、附不可犯。(許宣治)
傷寒邪傳入裏,胃氣實,則大便閉結;胃氣虛,則大便泄瀉。夫胃氣實,何以便閉?緣病患胃氣本實,邪熱入胃,熏蒸激搏,津液幹枯,是以便硬而閉結矣。譬之以火燒土,自然堅硬,宜以承氣湯下之。胃氣虛,何以泄瀉?緣病患胃氣本虛,邪氣入胃,邪正相搏,邪勝正負,於是正氣下陷而泄瀉矣。譬之淤泥濘淖,益以雨淋,則流**渙散。宜以理中湯溫補之。此因病患元氣虛實,而兼以外邪參之,一定不移之法。(俞傅山)
餘曆試傷寒病,本是熱證,治以寒藥,延綿數日,忽然變為寒證,此中氣大虛不堪寒涼,改用溫劑獲效。
又或陽證當下,醫下太過,亦變為寒,此為壞證,改用熱劑方愈。諺謂官打見在,吏打當該是也。故治傷寒活法,今日見熱證,即用涼藥;明日見寒證,即用熱藥;又明日複見熱證,仍複用涼藥。全在變通,不可拘執。(吳篁池)
問曰:如何是入陰者可下?答曰:陽入於陰者可下,非入太陰、少陰、厥陰,乃入三陽也。三陽者,非太陽、少陽、陽明之三陽,乃胃與大、小二腸之三陽也。三陽皆為腑,以其受盛水穀,傳導有形,故曰入於陰也。
仲景雲:已入腑者可下。此之謂也。
○汗本亡陰,以其汗多,陽亦隨陰而走;下本瀉陽,以其下多,陰亦隨陽而走。故曰:汗多亡陽,下多亡陰也。
○《評熱論》藏字,此藏物之藏,非五髒之髒也。三陽經入藏,物之藏,是可泄也。帝問治,岐伯對以治之各通其藏脈,病日衰已矣。複言其未滿三日可汗而已,其滿三日可泄而已。
三陽受病,未入藏者可汗;已入藏者可泄。若認藏字為五髒之髒,則前後顛倒不通;若認藏字作藏物之藏,則前後辭理皆順矣。仲景曰:已入於腑者可下。《校正》雲:腑字當作藏字。何疑之有?(《此事難知》)
凡治傷寒之訣,起先惟恐傳經,傳經則變生;其後惟恐不傳經,不傳經則勢篤。(《尚論篇》)
表證當汗,脈浮急汗之,脈沉緩汗之。裏證當下,脈浮緩下之,脈沉急下之。三陽汗當急,而下當緩;三陰汗當緩,而下當急。汗有大汗解表、微汗解肌之殊,下有急下少與、微和滲利之別。(王好古)
五法大旨
仲景治有表裏證,有兩解表裏者,有隻解表而裏自和者,有隻和裏而表自解者,與先救裏後救表,先解表後攻裏,遂成五法。(柯韻伯)
一曰發,藥用辛甘。蓋表中之表,腠理致密,非辛甘不能發散,故曰發。發者正表也。
○二曰解,解則輕於發,藥用辛涼。蓋腠理既疏,惡寒已罷,邪將化熱,非辛不能解肌,非涼不能解熱,故曰解。解者解肌肉也。
○三曰和,和又輕於解,藥用辛者輕,而涼者重。蓋表邪將罷,欲入於裏而未深入於裏,曰表不可,曰裏又不可,半表半裏,發解兩難,故曰和。和者和其表裏也。
○四曰攻,攻則重於和,藥用苦寒。為表已罷,邪入於腑,結於腸胃,非苦寒不能攻,故曰攻。攻者攻實熱也。
○五曰救,救則與攻不同,熱則攻而寒則救,藥用溫熱。蓋邪不由陽經而入,徑中三陰,名曰直中,內寒盛極,陽氣衰危,故曰救。救者救陽危也。
○五法之中,所謂表者汗也,攻者下也。然仲景治傷寒有汗、吐、下三法,今獨去吐法者何也?蓋三法皆為逐邪,而設邪在表則汗之,邪在胃之上脘則吐之,邪在裏則下之。汗之、吐之、下之,皆逐邪也可知。吐之一字,原為邪在胃之上脘而設也。夫邪在表禁吐,邪在裏亦禁吐,至於半表半裏,汗、吐、下三法皆禁。今世方書,皆以吐為邪在半表半裏,使後人受害者多矣。吐法取效者,十無一、二,受害者十常八、九,醫者口能言之,而實不敢輕用也,故不列於五法中。(陳養晦)
按:吐藥不止梔子也,諸藥皆可為之。惟要確審胸胃之邪是寒、是熱、是食、是水、是痰、是氣?因何阻滯,使胸胃陽氣不伸?遂以當用之藥而吐湧之,自可愈也。如欲吐寒,則以幹薑、桂皮之類;吐熱,則以梔子、苦茶之類;吐食,平胃、食鹽之類;吐水,五苓、生薑之類;吐痰,稀涎、橘皮之類;吐氣,流氣、枳、樸之類。但形氣弱者,藥宜少,仍當佐以補中益氣等升藥為妥;形氣壯者,藥宜多,更佐以瓜蒂、藜蘆等猛藥更效。凡煎吐藥湯及調散,或用酸米湯,或用白湯,或用稀米粥,須備十餘鍾,令病者頓服一鍾,即用指探吐,藥出再服一鍾,亦隨用指探吐,藥出再服再吐,以順溜快吐為度,則頭額、身上自有微汗,所有病證輕減,即為中病,不必盡服餘藥。若過吐之,即使病盡除,恐損胸中陽氣也。近世之醫,以吐為古法不可用久矣,皆因仲景之道不彰,其法失傳,無怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,猶之可也。若竟委之曰古法不可用,則不可也。蓋邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所雲,使病者畏不敢服,因循生變,致輕者重,重者死,夫誰之咎與?抑知汗、吐、下三法,用之誠當,其證無不立時取效,後之業醫者,又安可隻言汗、下兩法,而置吐法於不用,致使古法淪亡也?(《醫宗金鑒》)
六經禁例
足太陽**經禁下,若下之太早,必變證百出。足陽明胃經禁發汗、禁利小便,犯之則重損津液,脈必代結。足少陽膽經禁汗、禁下、禁利小便,汗則犯陽明,下則犯太陽,利小便則使生發之氣陷入陰中。太陽經一禁,陽明經二禁,少陽經三禁,此定禁也。至三陰經則無定禁,但非胃實仍禁下耳。(喻嘉言)
六經正義
仲景於諸病之表裏陰陽,分為六經,清理脈證之異同,寒熱之虛實,使治病隻在六經。夫一身之病,俱受六經範圍者,猶周禮分六官以總百職也。若傷寒,不過是六經中一證,叔和不知仲景之六經,是經略之經,而非經絡之經,妄引《內經》熱病論作序例,以冠仲景之書,而混其六經之證治。夫熱病之六經,專主經脈為病,但有表裏之實熱,並無表裏之虛寒,雖因於傷寒,已變成熱病,即溫病之互名,但有可汗可泄之法,並無可溫可補之例。夫仲景之六經,是分區地麵,所該者廣,凡風寒濕熱,內傷外感,自表及裏,寒熱虛實,無所不包。所以六經提綱,各立一局,不為經絡所拘,勿為風寒畫定也。太陽為開,故以之主表,而以脈浮、惡寒、頭項強痛為提綱。陽明為闔,故以之主裏,而以胃實為提綱。少陽為樞,少陰亦為樞,故皆有半表半裏證。少陽為陽樞,歸重在半表,故以口苦、咽幹、目眩為提綱;少陰為陰樞,故其欲寐不寐,欲吐不吐,亦半表半裏證,歸重在半裏也。豈惟陽明主裏,三陰亦皆主裏,而陰陽異位,故所主各不同。陽明主裏證之陽,陽道實,故以胃實屬陽明;太陰主裏證之陰,**虛,故以自利屬太陰。太陰為開,又為陰中之至陰,故主裏寒而自利,厥陰為闔,又為陰中之陽,故主裏熱而氣逆;少陰為陰中之樞,故所主或寒或熱之不同,或表或裏之無定,與少陽相似也。請以地理喻,六經猶列國也。腰以上為三陽地麵,三陽主外,而本乎裏。心者三陽夾界之地也,內由心胸,外自巔頂,前至額顱,後至肩背,下及乎足,內合**,是太陽地麵。此經統理營衛,主一身之表證,猶近邊禦敵之國也。內自心胸,至胃及腸,外自頭顱,由麵及腹,下及於足,是陽明地麵。由心至咽,退場門頰,上耳目,斜至巔外,至脅內屬膽,是少陽地麵,猶畿甸矣。腰以下為三陰地麵,三陰主裏,而不及外。腹者,三陰夾界之地也。自腹由脾及二腸魄門,為太陰地麵;自腹至兩腎及**溺道,為少陰地麵;自腹由肝上膈至心,從脅肋下及於小腸宗筋,為厥陰地麵。此經通三焦,主一身之裏證,猶畿輔之國矣。太陰、陽明同居異治,猶周召分政之義也。六經之有正邪、客邪、合病、並病、屬脾、屬胃者,猶寇盜充斥,或在本境,或及鄰國義之也。太陽地麵最大,內鄰少陰,外鄰陽明,故病有相關。如小便不利,本**病,少陰病而小便不利者,邪入太陽之界也。腰痛本腎病,太陽病而腰痛者,是邪及少陰之界也。
六、七日不大便,反頭痛身熱者,是陽明熱邪侵入太陽之界也。頭項強痛兼鼻鳴、幹嘔者,是太陽風邪侵入陽明之界也。心胸是陽明地麵,而為太陽之通衢,因太陽主營衛,心胸是營衛之本,營衛環周不休,猶邊邑之吏民、士卒會於邦畿,往來不絕也。如喘而胸滿者,是太陽外邪入陽明地麵而騷擾,故稱為太陽陽明合病。若頭不痛,項不強,胸中痞硬,氣衝咽喉不得息者,此邪不自太陽來,乃陽明熱邪結於胸中,猶亂民聚於本境為患也。心為六經之主,故六經皆有心煩之證。如不頭項強痛,則煩不屬太陽;不往來寒熱,則煩不屬少陽;不見三陰證者,則煩不屬三陰矣。故心憒憒,心惕惕,心中懊 ,一切虛煩,皆屬陽明,以心居陽明地麵也。陽明猶邦畿,故心腹皆居其地,邪在心為虛煩,在腹為實熱。心為陽而屬無形,腹為陰而屬有形也。夫人身之病,動關心腹,陽邪聚於心,陰邪聚於腹。
肝為陰中之陽,故能使陰邪上撞於心,陽明為在裏之陽,故能使陽邪入聚於腹耳。更以兵法喻,兵法之要,在明地形,必先明六經之路,才知賊寇之所從來,知某方是某府來路,某方是某府去路。來路猶邊關,三陽是也;去路是內境,三陰是也。六經來路各不同,太陽是大路,少陽是僻路,陽明是直路,太陰近路也,少陰後路也,厥陰邪路也。客邪多由三陽來,正邪多由三陰起,猶外寇自邊關至,亂民自內地生也。明六經之地形,始得握百病之樞機;詳六經之來路,乃能操治病之規則。如以證論,傷寒大寇也,病從外來;中風流寇也,病因旁及;雜病亂民也,病由中起。既認為何等之賊,又知為何地所起,發於其境,便禦之本境,移禍鄰郡,即兩路夾攻。
如邪入太陽地麵,即汗而散之,猶陳利兵於要害,乘其未定而擊之也。邪之輕者在衛,重者在營,尤重者在胸膈,猶寇之淺者在關外,深者在關上,尤深者在關內也。麻黃為關外之師,桂枝、葛根為關上之師,大青龍為關內之師。凡外寇不靖,內賊必起而應之,因立而解法,故有大、小青龍及桂枝、麻黃加減諸方。如前軍無紀,致內亂蜂起,當重內輕外,因有五苓、十棗、陷胸、瀉心、抵當等湯。邪入少陽地位,宜雜用表裏寒熱攻補之品,為防禦解利之法。如偏僻小路,利於短兵,不利於矛戟;利於守備,不利於戰爭也。邪之輕者入腠理,重者入膜原,尤重者入脾胃。小柴胡,腠理之劑也;大柴胡,膜原之劑也;小建中、半夏瀉心、黃芩、黃連四方,少陽之脾劑也;柴胡加芒硝、加牡蠣二方,少陽之胃劑也。如太陽少陽有合並病,是一軍犯太陽,一軍犯少陽矣;用柴胡桂枝湯,是兩路分擊之師也。甚至三陽合病,是三麵受敵矣,法在獨取陽明。陽明之地麵清肅,則太、少兩路之陽邪不攻自解,但得內寇平而外患自息,此白虎所由奏捷耳。若陽邪不戢於內,用大承氣以急下之,是攻邪以護主;若陰邪直入於中,用四逆湯以急救其裏,是強主以逐寇也。陽明為內地,陽明界上,即太陽、少陽地麵,邪入陽明之界,雖不犯太陽,太陽之師不得坐視而不救,故陽明之營衛病,即假麻、桂等方以汗之。邪近少陽地麵,少陽之師不得高壘而不戰,故陽明之腠理病,即假柴胡以解之。是知陽明之失守,非太陽不固,即少陽無備,所以每每兩陽相合而為病也。若邪已在陽明地麵,必出師奮擊,以大逐其邪,不使稍留,故用瓜蒂、梔豉之吐法以迅掃之。若深入內地,不可複驅,則當清野千裏,使無所剽掠,是又白虎得力處也。若邪在門庭,又當清宮除道,此三承氣所由取勝。如茵陳、豬苓輩,又為失紀之師立法矣。太陰亦內地,少陰、厥陰為夾界,太陰居中州,雖外通三陽,而陰陽既以殊途,心腹更有膈膜之藩蔽。故寒水之邪,從太陽外屬者輕,由少陰內授者重;風木之邪,自少陽來侵者輕,因厥陰上襲者重。如本經正邪,轉屬陽明而為實,猶師老勢窮,可下之而愈。如陽明實邪,轉屬本經而成虛,則邪盛正虛,溫補挽回者甚難。蓋太陰、陽明,地麵雖分,並無阻隔,元氣有餘,則邪入陽明,元氣不足,則邪入太陰。但在陽明,則陳師鞠旅,可背城一戰,取勝須臾;在太陰,則焚劫積蓄,倉廩空虛,無能禦敵耳。厥陰之地,相火遊行之區也,其本氣則為少火。若風、寒、燥、濕之邪一入其境,悉化為熱,即是壯火。其少火為一身之生機,而壯火為心腹之大患。且其地麵通三焦,邪犯上焦,則氣上撞心,心中疼熱,消渴口爛,咽痛喉痹;逼於中焦,即手足厥冷,脈微欲絕,饑不欲食,食即吐蛔;移禍下焦,則熱利下重,或便膿血,為害非淺,猶跋扈之師矣。仲景製烏梅丸,寒熱並用,攻補兼施,為平治厥陰之主方,猶總督內地之大師也。其與之水以治消渴,茯苓甘草湯以治水,炙甘草湯以複脈,當歸四逆以治厥,是間出銳師,分頭以救上焦之心髒而安神明也。用白虎、承氣輩,清胃而平中焦之實熱;白頭翁、四逆散,清胃而止下焦之熱利,是分頭以救腹中之陰,而扶胃脘之元氣耳。胃為一府而分陰陽二經,少陰一經而兼陰陽兩髒者,皆為根本之地故也。邪有陰陽兩途,髒分陰陽二氣,禦陽邪犯少陰之陽,反發熱心煩,咳渴咽痛;陽邪犯少陰之陰,則腹痛自利,或便膿血;陰邪犯少陰之陽,則身體骨節痛,手足逆冷,背惡寒而身蜷臥;陰邪犯少陰之陰,則惡寒嘔吐,下利清穀,煩躁欲死。仲景製麻黃附子細辛、黃連阿膠、甘草桔梗、豬膚、半夏苦酒等湯,禦陽邪犯少陰之陽也;其製桃花、豬苓等湯,禦陽邪入少陰之陰也;附子、吳萸、四逆等湯,禦陰邪犯少陰之陽也,通脈四逆、茯苓四逆、幹薑附子等湯,禦陰邪入少陰之陰也。少陰為六經之根本,而外通太陽,內接陽明,故初得之而反發熱,與八、九日而一身手足盡熱者,是少陰陽邪侵及太陽地麵也;自利純清水,心下痛,口燥舌幹者,是少陰陽邪侵及陽明地麵也。出太陽,則用麻黃為銳師,而督以附子;入陽明,則全用大承氣而不設監製,是猶用向道,與本部不同法也。其陰邪侵入太陰,則用理中、四逆加人尿、豬膽,亦猶是矣。嗟乎!不思仲景所集,安能見病知源哉?(柯韻伯)
太陽提綱
太陽提綱,脈浮頭項強痛惡寒八字,是太陽受病之正麵,讀者要知三陽之脈俱浮,三陽俱有頭痛證,六經受寒,俱各惡寒,惟頭項強痛,是太陽所獨也。蓋太陽為諸陽主氣,頭為諸陽之會,項為太陽之會故也。
○太陽之脈,從風則緩,從寒則緊,從濕則細,傷上則浮,傷下則沉。
○太陽以陽為主,若治不如法,陽盛則轉屬陽明,陽衰則轉屬少陽,陽虛則轉屬太陰,陽亡故轉屬少陰耳。
○《論》雲:太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,為中風。又雲:太陽中風,脈浮緊,不汗出而煩躁。又雲:陽明中風,脈浮弦大不得汗。合觀之,不得以無汗為非中風矣。《論》雲:太陽病,或未發熱,或已發熱,必惡寒體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者,名傷寒。而未嚐言無汗。又雲:頭痛發熱,身疼腰痛骨節疼痛,惡風無汗而喘者。麻黃湯主之。此不冠以傷寒,又不言惡寒。又雲:傷寒脈浮,自汗出,微惡寒。合觀之,不得以有汗為非傷寒矣。
○今人但據桂枝條之中風自汗,而不究傷寒亦有自汗出者;但以麻黃證之無汗為傷寒,而不究中風最多無汗者,謂傷寒脈浮緊,中風脈浮緩,而不知傷寒亦有浮緩,中風亦有浮緊者;知三陽脈浮,三陰脈沉,而不知三陰亦有浮脈,三陽亦有沉脈者;總是據一條之說,不理會全書耳。
○太陽陽虛,不能主外,內傷真陰之氣便露出少陰底板;少陰陰虛,不能主內,外傷太陽之氣便假借太陽麵目。
所以太陽病而脈反沉,用四逆以急救其裏;少陰病而表反熱,用麻、辛以微解其表,此表裏輕重兩解法也。
○發汗、利水,是治太陽兩大法門,發汗分形層之次第,利水定三焦之高下,皆所以化太陽之氣也。發汗有五法:麻黃湯,汗在皮膚,是發散外感之寒氣;桂枝湯,汗在經絡,是疏通血脈之精氣;葛根湯,汗在肌肉,是升提津液之清氣;大青龍,汗在胸中,是解散內擾之陽氣;小青龍,汗在心下,是驅逐內蓄之水氣。其治水有三法:幹嘔而咳,水入即吐,是水氣在上焦,在上者汗而發之,小青龍、五苓散是也;心下痞硬滿而痛,是水氣在中焦,中滿者瀉之於內,十棗湯、陷胸湯是也;熱入**,小便不利,是水氣在下焦,在下者引而竭之,桂枝去桂加茯苓、白術湯是也。
○凡傷寒之病,以陽為主,故最畏亡陽。而火逆之病,則以陰為主,故最怕陰竭。小便利者,為可治。是陰不虛,津液未亡,太陽**之氣化猶在也。陽盛陰虛,是火逆一證之綱領。陽盛則傷血,陰虛則亡津,又是《傷寒》一書之大綱領也。(柯韻伯)
太陽者,巨陽也,為六經之外藩,總經絡而統營衛,故外邪得而襲之,有在經、在腑之異,有風傷衛、寒傷營、營衛俱傷之殊。不知所以為經、為腑者,汗、下因誤施也;不辨所以為風、為寒者,解肌、發汗或錯用也。夫傳變既非一定,乃施治專於計日,又何免於倒行逆施耶?學人能分別風寒,體認營衛,印沙畫土,經界井井,庶幾表裏不紊,可無臨歧之惑矣。(周禹載)
凡風、寒、暑、濕、燥、熱之傷,莫不始於太陽。故善治病者,治太陽而已,無餘事矣。然辨證不明,輾轉錯謬,而其後遂莫之救也。仲景《傷寒論》於太陽故論之詳而辨之審也。
○太陽以得汗而解。然有在表未盡之邪,有在裏未去之邪,有虛而當補者,有過而宜救者,仲景之法備矣。(程扶生)
汗多亡陽,人皆知之矣。然人身之陽,部分各有所主。有衛外之陽,為周身營衛之主,此陽虛,遂有汗漏不止、惡寒身痛之證。有腎中之陽,為下焦真元之主,此陽虛,遂有發熱、眩悸、 動欲擗地之證。有膻中之陽,為上焦心氣之主,此陽虛,遂有叉手冒心、耳聾、奔豚之證。有胃中之陽,中焦水穀生化之主,此陽虛,遂有脹滿、胃中不和而成心下痞之證。雖皆從發汗後所得,然救誤者,須觀其脈證,知犯何逆,以法治之,不得以多汗亡陽一證混治也。(程郊倩)
陽明提綱
陽明為傳化之府,當更實更虛。食入,胃實而腸虛;食下,腸實而胃虛。若但實不虛,斯陽明病根矣。
胃實不是陽明病,而陽明之為病,悉從胃家實得來,故以胃實為總綱也。然致病之由,有實於未病之先者;有實於得病之後者;有風寒外束,熱不得越而實者;有妄吐、汗、下,重亡津液而實者;有從本經熱盛而實者;有從他經熱盛而實者。此隻舉病根在實,勿得即以胃實為可下之證。
○陽明為闔,凡裏證不和者,又以闔病為主。不大便固闔也,不小便亦闔也。不能食,食難用飽;初欲食,反不能食,皆闔也。自汗出、盜汗出,表開而裏闔也。反無汗,內外皆闔也。
種種闔病,或然或否,故提綱獨以胃實為正。胃實不是竟指燥屎堅硬,隻對下利言,下利是胃家不實矣,故汗出解後,胃中不和而下利者,便不稱陽明病。如胃中虛而不下利者,便屬陽明。即初硬後溏者,總不失為胃家實也。所以然者,陽明、太陰同處中州,而所司各別。胃司納,故以陽明主實;脾司輸,故以太陰主利。是二經所由分也。
○太陽總綱以正麵,陽明總綱以底板。其陽明之表,正麵未嚐不與太陽同,而病情異。如陽明病,脈遲、汗出多、微惡寒者,是陽明之桂枝證;陽明病,脈浮,無汗而喘者,是陽明之麻黃證。
○陽明之表有二:有外邪初傷之表,有內熱達外之表。外邪之表,其證微惡寒,汗出多,或無汗而喘,隻在一、二日間,此因風寒外來,故仲景亦用麻、桂二湯汗之。內熱之表,在一、二日後,其證身熱汗自出,不惡寒反惡熱,此因內熱外發,故仲景製梔豉湯因勢吐之。後人認不出陽明表證,一、二日既不敢用麻、桂,二、三日後,又不知用梔豉,必待熱深熱極,始以白虎、承氣投之,不知仲景治陽明之初法,廢仲景之吐法。
○陽明之惡寒,二日自止,固與他經不同。其惡寒微,又不若太陽之甚。陽明在肌肉,必蒸蒸發熱,或但熱無寒,與太陽翕翕發熱,寒束於皮毛之上者不同。陽明自汗,亦異於太陽中風之自汗而出之不利,有熱搏之意,故其狀曰 。陽明自汗,多有波瀾搖動之狀,故名曰 。太陽脈浮緊,熱必不解;陽明脈浮而緊,必潮熱。太陽脈但浮者,必無汗;陽明脈但浮,必盜汗出。二經表證、表脈如此。
○陽明虛煩,對胃家實熱而言,是空虛之虛,不是虛弱之虛。
○三陽皆看陽明之轉旋。三陰之不受邪者,藉胃為之蔽其外也,則胃不特為六經出路,而實為三陰外蔽矣。胃陽盛,則寒邪自解;胃陽虛,則寒邪深入陰經而為患,胃陽亡,則水漿不入而死。要知三陰受邪,關係不在太陽,而全在陽明。
○太陽以心胸為裏,故用辛甘發散,助心胸之陽而開元腑之表,不得用苦寒以傷上焦之陽也,所以宜汗不宜吐。陽明以心胸為表,當用酸苦湧泄,引胃脘之陽而開胸中之表,不當用溫散以傷中宮之津液也,故法當吐不當汗。蓋陽明以胃實為裏,不但發熱、惡寒、汗出、身重、目痛、鼻幹,謂之表,一切虛煩、虛熱、口苦、咽幹、舌苔、喘滿、不得臥、消渴、小便不利,凡在胃之外者,悉屬陽明之表,此梔豉湯為陽明解表之聖劑矣。
○太陽之表,當汗而不當吐;陽明之表,當吐而不當汗。太陽之裏,當利小便而不當下;陽明之裏,當下而不當利小便。
○上越、中清、下奪,是治陽明三大法;發汗、利小便,是陽明兩大禁。然風寒初入陽明之表,即用麻黃、桂枝發汗者,以急於除熱而存津液,與急下之法同。若脈浮、煩渴、小便不利,用豬苓湯利小便者,亦以清火而存津液也。又曰:汗多者,不可與豬苓湯。要知發汗、利小便,是治陽明權巧法門。
○太陽用五苓者,因寒水在心下,故有水逆之證,桂枝以散寒,白術以培土也。陽明用豬苓者,因熱邪在胃中,故有自汗之證,滑石以滋土,阿膠以生津也。散以散寒,湯以潤燥,用意微矣。