李明和阿依古麗正在村衛生室裏為前來複診的慢病患者們診治、開藥、叮囑。

“馬大爺，您的血壓控製得不錯，要繼續按時服藥、定期複查啊。”李明一邊在老人的隨訪表上記錄，一邊叮囑道。

“謝謝李大夫，要不是你們‘關愛風燭’項目，俺哪能知道自己有高血壓，更不會堅持吃藥、複查了。現在感覺身體棒棒的！”馬大爺樂嗬嗬地說。

阿依古麗正在為一位糖尿病患者測血糖。“李嬸，最近血糖控製得很穩定，看來您把飲食運動方麵的建議都落實到位了。”

李嬸笑眯眯地說：“這都是阿依古麗大夫您教得好啊。以前俺哪懂什麽飲食控製、運動治療，就知道吃藥。現在可好了，學會了生活中的‘小竅門’，既省錢，身體也利索了。”

望著村民們感激的笑臉，李明和阿依古麗的一身疲憊頓時一掃而空。但同時，他們也更加清晰地意識到，農村慢性病防治之路任重道遠。

體檢揭示的現實觸目驚心：葉城縣40歲以上人群中，超過三分之一患有高血壓、糖尿病等慢性病，但這些“沉默的殺手”在農村卻常常被忽視。很多患者得不到及時診斷和規範治療，小病拖成大病，並發症不斷產生，最終陷入“因病致貧、因病返貧”的惡性循環。

作為醫者，李明和阿依古麗深知，農村慢病防治的關鍵，在於建立“早發現、早幹預、早治療”的長效機製。但目前，農村醫療資源嚴重匱乏，基層首診能力不足，上轉渠道不暢，導致慢病管理“看得見、叫不應”的尷尬局麵。

“阿依古麗，農村慢病防治的路還很長，光靠咱們‘關愛風燭’的體檢排查還遠遠不夠，必須從體製機製層麵探索突破口啊。”一天夜裏，李明對阿依古麗說出了自己的擔憂。

阿依古麗若有所思：“我也一直在思考這個問題。現在很多患者小病在村衛生室看，大病在縣醫院看，但兩者之間缺乏有效銜接，導致診療流程碎片化。不如我們嚐試搭建一個‘縣-鄉-村’三級聯動的慢病管理網絡，推行分級診療模式，讓患者能夠獲得連續、協同的診療服務。”

李明一拍大腿：“這個設想太好了！我們可以借鑒一些發達地區的經驗，由縣醫院牽頭，鄉鎮衛生院和村衛生室共同參與。縣級專科醫生負責製定診療方案，鄉村醫生負責日常管理和隨訪，形成優勢互補、上下聯動的慢病防治網絡。”

阿依古麗接著說：“關鍵是要發揮基層醫療衛生機構的‘守門人’作用，提升基層慢病管理能力。我們可以為鄉村醫生提供培訓和指導，規範診療行為；利用遠程會診係統，讓基層能夠及時獲得上級專家支持；建立雙向轉診機製，實現急慢分治、輕重分流。久而久之，多數慢病患者就能夠在基層得到及時有效的管理了。”

兩人你一言我一語，傾心探討，漸漸勾勒出了一個宏偉的藍圖。他們決定盡快與縣衛健委溝通，爭取把“關愛風燭”項目打造成為葉城縣慢病防治的示範工程。

……

很快，在李明和阿依古麗的積極推動下，葉城縣慢性病分級診療試點項目正式啟動。

縣醫院成立了慢病管理中心，由李明和阿依古麗牽頭，抽調骨幹力量組建專業團隊，負責製定規範化的診療方案和質控標準，為基層提供技術指導和業務培訓。

各鄉鎮衛生院成立了慢病管理站，配備專(兼)職人員，承擔慢病患者的篩查、登記、分級、轉診等任務，並為村級慢病管理提供業務指導。

村衛生室則成為慢病管理網絡的“最後一公裏”，在鄉鎮的指導下開展患者健康檔案管理、生活方式幹預、用藥指導等日常隨訪管理，並做好向上轉診的“把關人”。

三級醫療機構分工協作、密切配合，猶如一台高效運轉的機器，讓慢病防治工作漸入佳境。

“自從有了村醫的管理，我再也不怕忘記吃藥、忘記複查了。”

“遇到不明白的問題，打個電話視頻，縣醫院的專家就給我會診指導，真是太方便了。”

“前些日子心髒不舒服，多虧村醫及時給我轉到縣醫院住院，要不還不知道會出什麽事呢。”

一個個患者的由衷讚譽，讓李明和阿依古麗倍感欣慰。他們見證了一個個鮮活的變化：

慢病患者規範管理率從不足兩成提高到八成以上，並發症發生率直線下降，患者生存質量明顯改善。

農村就醫“小病不出村、大病不出縣”的分級診療格局基本形成，基層首診率、雙向轉診率穩步提升。

群眾“小病拖成大病、大病拖成窮病”的問題得到有效緩解，“因病致貧、因病返貧”現象大幅減少。

一組組亮眼的數據，一個個可喜的變化，無不昭示著“關愛風燭”這盞明燈正在大地上熠熠生輝，照亮了偏遠農村的健康之路。

夜深人靜，李明和阿依古麗並肩而坐，回望這一路走來的點點滴滴。

“‘關愛風燭’項目能取得今天的成績，除了咱們醫務工作者的努力，更離不開黨委政府的重視和群眾的支持啊。”李明感慨道。

阿依古麗點點頭：“是啊，農村慢病防治，不僅僅是醫療衛生係統的事，更需要全社會的共同關注和參與。隻有形成‘政府主導、部門協同、社會參與’的良性互動，農村的健康事業才能走得更遠、更穩、更好。”